执业医师注册体检表.doc

执业医师注册体检表.doc

《执业医师注册体检表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师注册体检表.doc（3页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

执业医师变更健康体检表

体检医院名称：

体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

其它眼疾

医师签字：

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：

1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）

1．心血管病6．结核病

2．脑血管病7．糖尿病

3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：

5．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

年月日

注

册机关意见

注册机关盖章

填报日期：

年月日

注：

1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。

3、体检后此表交注册机关。

4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。

3