全国新生儿诊疗常规.docx
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全国新生儿诊疗常规
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早产儿管理指南
早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿,其中出生体重<1500克者为极低出生体重儿（VLBW）,<1000克为超低出生体重儿。
在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500克者临床问题比较多,病死率仍然较高,是早产儿管理的重点.由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题,新生儿学组经过2年多讨论,决定制定<早产儿管理指南>,供各单位参考.
一、出生前和出生时处理:
1了解病史:
对预计可能发生早产者,新生儿医师要及早参与,详细询问病史,询问胎儿期母婴情况,早产的可能原因,分娩时可能出现的情况,为出生时处理做准备.
2积极复苏:
早产儿出生时产科并发症比较多,出生是要积极实施新法复苏,动作要快而轻柔,产科医师与新生儿医师要密切合作.复苏时要仔细评价全身情况.
二、保暖:
出生后即应注意保暖,产房温度应保持27-280C,湿度60-70%,出生后迅速将全身擦干,放在预热的棉毯中,尽量不让患儿裸露,立即防灾放在预热的暖箱中。
维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在本33-350C左右（表1）暖箱相对湿度70-80%，对超低出生体重儿暖箱更为重要（表2）。
为保持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱也应保暖。
表1不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）
出生体重（公斤）
350C
340C
330C
320C
1.0
初生10天
10天
3周
5周
1.5
初生10天
10天
4周
2.0
初生2天
2天
3周
表2超低出生体重早产儿温度与`湿度
日龄
1-10天
11-20天
21-30天
31-40天
温度
350C
340C
330C
320C
湿度
100%
90%
80%
70%
三、呼吸管理:
1一般吸氧：
包括头罩吸氧、鼻导管给氧和暖箱吸氧，吸室内空气时经皮血氧饱和度（SpO2）低于85-88%者，应给以吸氧，要尽可能采用有空气氧混合的气源。
头罩吸氧总流量为4-6L/min,对日龄较大者可用鼻导管给氧，氧流量0.5-1.0L/min。
早产儿吸氧必须监测血氧饱和度。
严格控制氧浓度。
根据血氧饱和度或血气监测调整吸入氧浓度，一般将SpO2维持在90%左右即可，不宜高过95%。
2持续气道正压呼吸：
对轻度或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于于萎陷的肺泡重新张开，压力以4-6cmH20为宜，吸入氧浓度尽可能低一些，及时使用CPAP可减少机械通气的使用。
3机械通气：
如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高（>60-70mmHg）、PaO2下降（<50mmHg）,则改用机械通气,一般先用常频通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数.如常频通气效果不理想,也可使用高频通气。
4肺表面活性物质的应用：
4.1指证:
对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗,要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现典型NRDS改变。
剂量每次100毫克/公斤左右，按需给药，如吸入氧浓度>0.4或平均气道压>0.78kPa（8cmH2O）,ke可重复给药,有些重症病例需给2-3次,间隔时间10-12小时。
对轻度和早期NRDS可采用CPAP+PS方法，即先给PS，然后拔管，用鼻塞持续气道正压呼吸维持。
4.2制剂:
PS有二种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保藏,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。
用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。
4.3预防用药：
对小于28周，出生体重小于1000克的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给一次，剂量100毫克/公斤。
5呼吸暂停的防治：
5.1加强监护:
包括仪器监护、医师护士的密切观察。
将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，以减少上呼吸道梗阻。
5.2刺激呼吸:
发生呼吸暂停时予以托背、弹足底，出现青紫时需气囊给氧。
5.3.药物治疗:
5.3.1氨茶碱:
负荷量4~6毫克/公斤,静脉滴注,12小时后给维持量每次2毫克/公斤,每天2-3次,保持血浓度在5-15微克/毫升。
氨茶碱的缺点是半衰期短需多次给药。
副作用较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。
5.3.2枸橼酸咖啡因:
半衰期长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。
负荷量20毫克/公斤（相当于咖啡因10毫克/公斤）,24小时后给维持量5毫克/公斤,每天1次,静脉滴注,使血浓度维持在10-20微克/毫升。
国内制剂为苯甲酸钠咖啡因,可与胆红素竞争白蛋白,有黄疸时慎用。
5.3.3纳络酮:
用于母亲产前（4-6小时）用过麻醉剂如度冷丁者。
剂量0.1毫克/公斤,静脉滴注,必要时4-6小时再用.母亲吸毒者禁用。
5.4其他治疗:
频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。
如呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需很高。
继发性呼吸暂停，应积极治疗原发病。
6支气管肺发育不良（BPD）的防治：
应采取综合治疗措施。
6.1呼吸支持:
支气管肺发育不良患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的气道压力和氧浓度维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。
6.2限制液体量：
支气管肺发育不良的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天100-120毫升/公斤，克使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小。
可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次0.5毫克/公斤。
6.3糖皮质激素：
激素具有抗炎症作用，但不良反应较多，不宜常规使用激素治疗或预防支气管肺发育不良。
对严重病例可适当使用。
以气道局部喷雾给药为宜，50微克/次，每天2次，疗程2周。
6.4抗感染：
支气管肺发育不良患儿常并发肺部。
而感染可促使支气管肺发育不良的发生和发展。
抗感染治疗非常重要。
多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。
6.5营养支持:
给足够的热量,每天100-120千卡/公斤,许及时补充微量元素和维生素。
四、动脉导管开放（PDA）:
1.应限制液体量：
一般每天80-100毫升/公斤。
2消炎痛：
日龄0-7天者首剂0.2毫克/公斤,第二、三剂0.1毫克/公斤。
每剂间隔12-24小时。
大于7天者三次剂量都为0.2毫克/公斤。
一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠。
日龄小于7天者效果较好。
消炎痛的不良反应有肾功能损害、尿两减少、出血倾向、血钠降低、血钾增高，停药后可恢复。
3布洛芬:
首剂10毫克/公斤,第2、3剂每次5毫克/公斤。
每剂间隔24小时。
静脉滴注。
布洛分对肾脏的副作用较消炎痛少。
4手术治疗：
若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。
五、早产儿脑损伤的防治
1、颅内出血:
1.1维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、渗透压过高，减少操作和移动、保持安静。
1.2生后常规用维生素K11毫克，静脉滴注，给一次。
1.3影象学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重小于1.500克者在生后第3天可进行床边头颅B超检查,生后第7天和30天随访B超。
以后还要定期随访。
1.4必要时行头颅CT检查。
2、脑室周围白质软化（PVL）:
2.1脑室周围白质软化与早产、缺血缺氧、机械通气、动脉二氧化碳分压低下、低血压、感染等因素有关，多发生在极低或超极低出生体重儿。
2.2临床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下，严重者发生脑瘫。
2.3对出生体重小于1500克者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查，以后定期随访，必要时行头颅CT或MRI检查。
2.4脑室周围白质软化尚无有效的治疗方法，重在预防。
对已发生的早产儿脑室周围白质软化，应定期随访头颅B超和神经行为测定，强调在新生儿时期开始康复，减少后遗症。
六、感染的防治:
1．早产儿感染应以预防为主，严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触婴儿，必需认正洗手，减少侵袭性超作。
2。
对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查。
3．对发生感染者要尽可能获得病原学资料，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
4．对严重感染者要加强支持疗法，可使用静脉丙种球蛋白或冰冻血浆。
5．早产儿产前感染发生率较高，需仔细询问病史，观察感染表现，及时诊断。
七、保持血糖稳定:
1低血糖症：
1.1定义：
不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2毫克分子/升（40毫克/分升）,为低血糖症。
早产儿出生后常规监测血糖，每天3-4次，直到血糖稳定。
1.2积极防治：
反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治。
1.2.1早期喂养:
对可能发生低血糖者生后1小时即开始喂5%葡萄糖液，生后2-3小时开始喂奶。
1.2.2静脉滴注葡萄糖:
血糖低于2.2毫克分子/升（40毫克/分升）,不论有无症状,应给10%葡萄糖6-8毫克.公斤-1分-1静脉滴注。
如血糖低于1.6毫克分子/升（30毫克/分升）应给10%葡萄糖8-10毫克.公斤-1分-1静脉滴注，维持血糖在正常范围。
1.3病因:
反复发生或顽固性低血糖,应进行病因治疗。
2高血糖症：
2.1定义:
血糖超过7毫克分子/升（125毫克/分升）为高血糖症。
2.2病因:
主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高\速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症.。
2.3表现:
高血糖症可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水。
高渗性脱水时出现烦躁不安，而脱水征不明显。
2.4防治：
2.4.1监测血糖:
出生数天要检测血糖,根据靴糖水平调整葡萄糖输注量和速度。
2.4.2控制葡萄糖滴入速度:
稀释药物用5%葡萄糖。
2.4.3使用胰岛素:
如血糖持续超过15毫克分子/升（250毫克/分升）,其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素。
开始剂量每小时0.1单位公斤-1,静脉滴注维持.密切随访血糖,根据血糖结果调节
八、消化问题的处理:
1胃食道反流的防治：
早产儿易发生胃食道反流,胎龄和体重愈小发生率愈高。
胃食道反流常伴有吸入和呼吸暂停，需即使诊断和防治。
诊断主要依据临床表现、同位素显象或食道下端24小时pH检查。
治疗措施主要有，
（1）体位：
头部和上身抬高30度，右侧卧位。
（2）药物：
可以使用红霉素、吗叮林或西米替丁
2坏死性小肠结肠炎的防治：
早产儿易发生坏死性小肠结肠炎，要积极防治，主要防治措施有禁食、防治感染等。
2.1禁食、胃肠减压、输液、逐渐恢复经口喂养：
:
2.1.1禁食：
对有可能发生坏死性小肠结肠炎的患儿可先禁食1-2天,观察病情的发展,计划下一步的治疗。
对确诊的患儿,症状轻的禁食3-5天,重的禁食7-10天.。
2.1.2胃肠减压:
大部分患儿同时需要胃肠减压。
2.1.3输液:
禁食期间营养和液体主要从肠外营养补充,可以从周围静脉滴入。
2.1.4逐渐恢复经口喂养:
待腹胀\呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可以喂奶。
以新鲜母乳为宜。
或可用早产儿配方奶。
从少量开始，3-5毫升/次。
逐渐缓慢加量。
如胃中有余乳则不加量或降至前一次量。
加奶后症状复发，需再次禁食。
2.2防治感染:
根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用头孢第三代抗生素。
2.3改善循环功能:
坏死性小肠结肠炎常发生休克,休克原因常为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。
需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。
2.4纠正水电解质紊乱:
坏死性小肠结肠炎患儿常发生水电解质紊乱,需及时补液、纠正酸中毒和电解肢紊乱。
2.5外科治疗:
要密切观察腹部体征、动态跟综腹部X线摄片表现。
肠穿孔和严重肠坏死需要及时手术治疗.切除坏死和穿孔的肠段。
.与此同时小儿外科医师密切联系，严密观察病情的发展。
九、营养支持:
1营养需求：
（1）能量摄入：
生后第一天30Kcal/kg,,以后每天增加10Kcal/kg，直致100-120Kcal/kg。
（2）脂肪、蛋白需要量按比例分配。
（3）其他：
同时补充维生素、微量元素。
2喂养方法与途经：
（1）经口喂养：
是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。
（2）胃管喂养：
适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间隙胃管法和间歇胃管法。
对有严重窒息者应适当延迟肠道内喂养。
3乳类选择：
母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更有利，但对极低和超极低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。
对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳，它根据早产儿生理特点设计。
表2早产儿肠道内喂养方案
≤1000克
1001-1500克
1501-2000克
》2000克
每次量
间隔时间
每次量
间隔时间
每次量
间隔时间
每次量
间隔时间
试喂养
1-2ml/kg
1-2h
2-3ml/kg
2h
3-4ml/kg
2-3h
10ml/kg
3h
早期喂养12-72h
隔次加1ml最多5ml
2h
隔次加1ml最多10ml
2h
隔次加2ml最多15ml
2-3h
隔次加5ml最多20m
3h
后续喂养150ml/kg
10-15ml
2h
20-28ml
2-3h
28-37ml
3h
37-50ml
3-4h
4肠道外营养：
对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外营养。
脂肪和氨基酸用量，从每天0.5克/公斤开始，每天增加0.5克.公斤,一般最大剂量每天2-3克/公斤。
十、保持液体平衡:
生后第一天液体需要量50-60毫升/公斤，以后每天增加15毫升/公斤，直至最大150毫升/公斤。
如患儿每天减轻超过2-5%或任何时候体重减轻超过计划0-15%，尿量少于0.5毫升/公斤/小时超过8小时，需增加液体量。
十一、早产儿贫血的防治:
包括急性贫血与慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢性贫血通常发生在生后2-3周，早产儿贫血较严重者可影响生长发育，应积极防治。
1．减少医源性失血:
早产儿需要做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并记录取血量。
要积极推广微量血或经皮检查方法。
2．药物治疗：
对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素（EPO），每次250IU/Kg,每周3次，皮下或静脉滴注，疗程4-6周。
EPO仅减少输血次数不能避免输血。
在使用EPO的同时，可给维生素E10毫克/日，分两次口服。
1周后再给铁剂，先用2毫克元素铁/公斤/日，分两次口服。
每周增加2毫克/公斤/日，至6毫克/公斤/日。
3．输血：
对急性贫血，如失血超过血容量的10%或出现休克，应及时输血。
对慢性贫血，如血红蛋白低于80-90g/L，并出现以下情况者需输血：
胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/分、心率加快>160次/分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加小于25克、血乳酸>1.8mmol/L。
一般输浓缩红细胞，输血量每次10毫升/公斤。
十二、早产儿黄疸的治疗:
1．早期黄疸的防治：
早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低、常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。
应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方案，选择光疗或换血疗法（表3）。
表3不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐方案（总胆红素值界限，µmol/L）
龄/出生体重
出生~24小时
~48h
~72h
光疗
换血
光疗
换血
光疗
换血
~28周
<1000g
≥17-86
≥86-120
≥86-120
≥120-154
≥120
≥154-171
（≥1-5）
（≥5-7）
（≥5-7）
（≥7-9）
（≥7）
（≥9-10）
28~31周
1000~1500g
≥17-103
≥86-154
≥103-154
≥137-222
≥154
≥188-257
（≥1-6）
（≥5-9）
（≥6-9）
（≥8-13）
（≥9）
（≥11-15）
32~34周
1500~2000g
≥17-103
≥86-171
≥103-171
≥171-257
≥171-205
≥257-291
（≥1-6）
（≥5-10）
（≥6-10）
（≥10-15）
（≥10-12）
（≥15-17）
35~36周
2000~2500g
≥17-120
≥86-188
≥120-205
≥205-291
≥205-239
≥274-308
（≥1-7）
（≥5-11）
（≥7-12）
（≥12-17）
（≥12-14）
（≥16-18）
注:
括号内数值为mg/dl值,1mh/dl=17.1μmol/L
2．早产儿胆汁淤积综合症的防治：
由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁淤积综合症。
早产儿胆汁淤积综合症常发生在生后3-4周，开始出现阻塞性黄疸。
防治措施包括，尽可能肠内营养，减少肠道外营养的剂量和时间，防治感染，口服或静脉使用利胆中药。
十三、早产儿视网膜病（ROP）的防治:
由于早产儿视网膜发育未成熟，早产儿视网膜病发生率比较高，加强早产儿视网膜病的早期诊断及防治，降低早产儿视网膜病的发生率及致盲率已非常迫近。
1,防治合并症：
要积极防治早产儿各种合并症，减少对氧的需要。
2,合理用氧：
严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮羊饱和度不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。
3,早产儿视网膜病筛查：
3.1眼科医师:
早产儿视网膜病早期诊断的关键在于开展筛查，由熟练的眼科医师进行筛查。
3.2筛查对象:
为出生体重小于2000克的低体重儿与早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。
对发生严重合并症、长时间吸氧者，更大应重点筛查。
3.3筛查时机:
生后第四周或矫正胎龄32周开始。
3．4筛查方法:
用间接眼底镜或眼低数码相机检查眼底。
4随访及处理：
根据第一次检查结果决定随访方案（表5）。
眼底检查所见
无ROP病变
I期病变
II期病变
III期阈值前病变
III期阈值病变
VI期病变
V期病变
应采取措施
隔周随访1次，直至矫正胎龄42周
隔周随访1次，直至病变退行消失
隔周随访1次，直至病变退行消失
每周随访2-3次
在72小时内行激光或冷凝治疗
玻璃体切除术，巩膜环扎术
玻璃体切除术
十四、听力筛查：
早产儿易发生缺氧、黄疸、酸中毒、感染等并发症。
又常需机械通气、长时间NICU治疗。
这可促使发生听力障碍。
对早产儿应常规行耳声反射听力筛查。
生后3天、30天个查1次。
筛查未通过需做脑干诱发电位检查。
做到早期发现早期治疗。
十五、积极护理：
对早产儿需进行特别护理,专人负责。
应特别注意下列情况：
1环境舒适：
灯光柔和,一般在保暖箱上盖深颜色小被单,减少光线刺激，同时要减少噪声。
2减少不良刺激：
尽量减少不必要的操作。
必需的操作尽量集中在一起进行。
3,消毒隔离：
严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。
5严密监护：
随时监护氧饱和度、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。
十六\出院后随访:
早产儿出院后必须随访。
第一年前半年应按-2月随访1次。
后半年2-3月随访1次。
以后仍需半年随访1次。
随访的重点是神经系统发育，做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查。
随访中发现问题应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。
（执笔者：
陈超）
早产儿喂养常规（新生儿病房2004年）
一、总则为胃肠道和胃肠道外营养并重、提供充足的营养、减少发病率促进其生长发育：
对病情相对稳定的早产儿可及早开始母乳喂养,目前倡导以微量胃肠营养开始，逐渐增加喂养量。
在鼻饲同时进行非营养性吸吮，促进胃肠激素分泌与胃肠动力的发育。
同时开展中心静脉或周围静脉营养，补充经口喂养热卡的不足。
二、基本资料：
1热卡值：
（1）新生儿静息能量消耗40-60kcal/kg.d
（2）生长所需：
每生长1克组织约需热能5千卡。
当在生长速度为15克/公斤日时，需要供给（40-60）+（5X15）=115-135千卡/公斤.日，也有资料认为是125-140千卡/公斤.日
获得胎儿体重增长所需营养ZieglerEEetal.AggressivenutritionoftheverylowbirthweightinfantClinPerinatol2002;29:
225）
体重（克）
500-700
700-900
900-1200
1200-1500
1500-1800
胎儿体重增长（克/公斤/日）
21
20
19
18
16
热卡（千卡）
静脉营养
89
92
101
108
109
肠道营养
105
108
119
127
128
2液量:
新生儿和早产儿正常活动情况下不同日龄液体的维持量：
参考资料：
2003年第三版实用新生儿学98页。
体重（克）
1-3天
-7天
-28天
Ml/（kg.d）
<1000
100-105
130-140
140-150
1001-1500
90-100
120-130
130-140
1501-2500
80-90
110-120
120-130
>2500
70-80
90-120
100-110
3美国儿科学会推荐的乳品中营养需要量（每100千卡）
营养素
美国儿科学会
足月儿奶方
早产儿奶方
蛋白质（克）
2.9-3.3
2.5-2.6
2.7-3.0
钙（毫克）
175
143-177
165-180
磷（毫克）
92
72-100
83-100
钠（毫克分子）
2.1-2.9
1.7-2.5
1.7-1.9
维生素D（国际单位）
270
150-187
150-270
铁（毫克）
1.7-2.5
0.5-1.8
1.8
锌（微克）
>500
1033-1378
1500
4微量肠道营养:
早产儿从10-24ml/Kg.d喂食可促进胃肠道动力发育。
其胃肠激素血浓度、喂养耐收程度及体重的增加均比对照组要好。
5非营养性吸吮：
非营养性吸吮能通过口腔内的感觉神经兴奋迷走神经，改变胃肠激素水平，刺激胃肠道的生长发育与成熟，并使胰岛素增多促进营养物质的储存。
在不增加能量条件
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