房屋拆迁丈量评估表.doc

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房屋拆迁丈量评估表

年月日

所有权人

房屋座落

路巷

县号

乡（镇）村

属段地号

结构、层数

拆

迁

范

围

序号

房屋名称

长

宽

结构面积（㎡）

结构

成新%

小计建筑面积㎡

附属物

项目

数量

面积

备注

长

宽

屋式四至特征

房屋平面示意图

（注：

空格不能用时，可用背面续图）

计算公式

所有权

或代管人

丈量核对：

签章

丈量人

征收单位意见

年月日

评估人

证明人

复核人

房屋平面示意图

计算公式

绘图：

计算：