张博士执业医师考试课程视频配套讲义重点知识总结消化系统第十讲.docx

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张博士执业医师考试课程视频配套讲义重点知识总结消化系统第十讲

肠结核

结核不管发生在什么部位，一般都有个共同点：

低热盗汗。

1．病因和发病机制

肠结核主要的感染途径是经口感染。

最常见的总位是回盲部。

这里再把以前学的总结一下：

克罗恩病好发部位是：

回肠末段

溃疡性结肠炎好发部位是：

直肠和乙状结肠

结肠癌的好发部位是：

乙状结肠。

大肠癌的好发部位为直肠。

2．病理

肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠，胃，食管。

肠结核按病理类型分为：

溃疡型肠结核和增生型肠结核

1.溃疡型肠结核：

感染性菌量多，毒力大，可有干酷样坏死，形成溃疡。

就称为溃疡型，它的特点是溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。

突出的临床表现就是腹泻。

2.增生型肠结核特点：

很少发生腹泻，容易出现便密。

病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，容易引起梗阻。

扩展知识：

呈带状，其长径与肠长轴垂直：

溃疡型肠结核

口小体大的烧瓶状：

阿米巴

肠道不规则的地图样：

细菌性痢疾。

3．临床表现

1.腹痛

2.腹泻与便秘溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便密交替出现，但是以腹泻为主。

不含粘液脓血。

增生型肠结核多以便秘为主要表现。

4．辅助检查

1.X线检查X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。

但是对有并以肠梗阻者，不能用，因辚钡餐可加重病情。

最好用钡剂灌肠。

对于病变累及结肠的病人，加用钡剂灌肠可更好的显示结肠器质性病变。

在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。

病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡。

也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

2.结肠镜检查注意单纯的结肠镜检查没有用，一定要加活检，活检看到一个干酷样的坏死才具有确诊价值。

还有用抗酸染色后，结核杆菌在显微镜下的形态是：

红色的略带弯曲的细长杆菌。

5．诊断与鉴别诊断

一句话：

低热盗汗+腹痛+X线跳跃征＝肠结核

6．治疗

关键就是抗结核治疗。

对于一些有穿孔啊梗阻什么的，才手术治疗。

结、直肠息肉

3.病理类型

1.腺瘤性息肉包括管状，绒毛状和混合型腺瘤（其中绒毛状癌变倾向最大）

2.炎性息肉

3.错构瘤性息肉

非腺瘤性息肉都是良性的，只有腺瘤性息肉才会有恶变可能。

4.临床表现

主要是肠道刺激征腹泻或排便次数增多，黏液脓血便（这是癌前病变，而大肠癌有粘液脓血）。

便后出血为鲜红，不与粪便混合。

还有就是肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。

5.诊断依据

大肠息肉多见于乙状结肠及直肠。

成人大多为腺瘤，直径大于2cm者50%可癌变。

乳头状腺瘤（绒毛状腺瘤）较易癌变

检查首选直肠指诊。

确诊用结肠镜。

6.治疗

主要是手术治疗

7．内镜下进行圈套电灼切除术

8．肛门镜下显微手术切除用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除

9．经肛门切除用于直肠下端息肉

4.开腹手术：

内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉；直径>2cm的广基息肉。

5.炎息息肉主要治疗原发病，症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。

阑尾炎

1．急性阑尾炎

（1）阑尾的解剖与生理

1.阑尾解剖

（1）阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）也是选择阑尾手术切口的标志点。

阑尾有6个方位：

1　回肠前位（最常见）；

2　盆位；

3　盲肠后位（这种阑尾炎体征最轻，易误诊，手术切除有困难）；

4　盲肠下位；

5　盲肠外侧位，

6　回肠后位

（2）阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。

阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

（3）支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。

知识回顾：

阑尾炎可引起脐周牵涉痛，胆道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。

2.阑尾生理

（1）30岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，所以切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能

（2）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。

一般阑尾不好发肿瘤。

如果发生，那么它最常见的类型就是类癌。

（2）阑尾炎的病因和病理类型

1.阑尾管腔阻塞最常见的原因，管腔阻塞阻塞最主要的原因是：

淋巴滤泡明显增生，其次还有粪石梗阻。

2.细菌入侵阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵，多为革兰阴性杆菌及厌氧菌

病理分型可分为4型：

10．急性单纯性阑尾炎

11．急性化脓性阑尾炎

12．坏疽性及穿孔性阑尾炎穿孔常见部位是阑尾根部。

13．阑尾周围脓肿阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

7.临床表现阑尾炎没有明显诱因

1.症状一想到阑尾炎的症状，肯定就是腹痛

（1）腹痛为转移性的腹痛。

但是刚开始没有转移，开始时腹痛出现在上腹或脐周（牵涉痛），数小时后才转移并固定在右下腹。

70%－80%有这种转移性腹痛，并不是所有的都有啊。

特殊疼痛部位：

盲肠后位在右侧腰部，盆腔位在耻骨上区，高位在右上腹。

疼痛的性质：

·急性单纯性阑尾炎轻度隐痛

·急性化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛

·急性坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛

·阑尾穿孔穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧

⑵胃肠道症状恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻

⑶全身症状早期有乏力、头痛等。

炎症加重时可有全身感染中毒症状。

腹膜炎时可出现畏寒、高热。

如发生门静脉炎可出现黄疸。

5．体征

4．右下腹压痛，是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。

多为右下腹麦氏点，但随阑尾位置不同而不同

5．腹膜刺激征：

腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段啦

6．右下腹饱满包块如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块，就提示为阑尾周围脓肿。

这里有几个征，老师没有讲，我也补充进来，可以看看

①结肠充气试验（Rovsing征）：

用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性；可以间接证实阑尾炎的存在。

　　②腰大肌试验：

阳性提示阑尾位置偏后。

　　③闭孔内肌试验：

阳性提示阑尾位置较低。

　　④直肠指诊（阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感）。

4．诊断与鉴别诊断

急性阑尾炎的诊断一般不难，主要是看鉴别诊断

（1）溃疡病穿孔有溃疡病史，发病突然，腹痛剧烈，腹X平片可以看到膈下游离气体。

疾病

　　鉴别关键词

　　鉴别辅检

溃疡病穿孔

　　膈下游离气体

　　X线

急性肠系膜淋巴结炎

　　压痛随体位变更

胆道系统感染性疾病

　　热、痛、黄

宫外孕破裂

　　停经史

　　病史追问

卵巢囊肿蒂扭转

　　压痛性肿块

　　查体，B超

急性输卵管炎和急性盆腔炎

　对称性压痛，脓性白带

　　查体，白带

输尿管结石

　　尿中红细胞。

　　尿RT，B超

5．阑尾炎的并发症

1.阑尾周围脓肿最常见，表现有麻弊性肠梗阻的腹胀症状，压痛性包块和全身感染中毒症状

2.内、外瘘形成阑尾周围脓肿如未及时引流，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。

3.门静脉炎出现了肝大，黄疸那就是了

3．治疗

1.手术治疗

确诊确定后就要早期实行手术治疗

（1）急性单纯性阑尾炎：

行阑尾切除术，切口一期缝合

（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：

行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。

切口一期缝合。

（3）穿孔性阑尾炎：

行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，要清除脓液和清洗腹腔。

（4）阑尾周围脓肿：

要切开引流抗生素中药等先保守治疗3个月后择期手术

2.术后并发症

（1）切口感染最常见的术后并发症。

表现为阑尾炎术后出现红肿热痛。

（2）腹膜炎，腹腔脓肿可以阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于公离粘连后渗血并发感染。

（3）出血

（4）粪瘘

（5）阑尾残株炎

（6）粘连性肠梗阻

七。

特殊类型阑尾炎

1.婴幼儿急性阑尾炎

（1）特点：

病情发展较快且较重，早期即可出现高热、呕吐等；

右下腹体征不明显，不典型；

穿孔率、并发症及死亡率均较高。

穿孔率高达30%。

（2）处理原则：

早期手术配合输液，纠正脱水，应用广谱抗生素。

2.老年人急性阑尾炎

（1）特点：

症状体征不典型，易延误治疗；

穿孔和并发症发生率高；

常伴其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，病情复杂严重。

（2）处理原则：

及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。

婴幼儿和老年人的阑尾炎症状全部不典型，这个一定要记住。

3.妊娠期急性阑尾炎

（1）特点：

盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；

　　腹肌被拉伸，所以压痛、反跳痛及肌紧张不明显；

　　腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；

　　易导致流产、早产。

（2）处理原则：

以阑尾切除为主，妊娠后感染难以控制，应早期手术；

　　手术切口须偏高，动作要轻，减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流；

　　临产期病变较重者，可行剖宫产，同时行阑尾切除术。

二。

慢性阑尾炎

主要的本征：

是右下腹如麦氏点，Lanz点或Morris点的局限性深压痛。

压痛经常出现，位置固定。

诊断：

（1）有急性性阑尾炎发作史

（2）右下腹痛反复发作

（3）剧烈运动或饮食不当可诱发。

（4）局限固定的压痛点

（5）72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留

直肠肛管疾病

1．解剖

2.直肠的解剖

直肠全长约12～15cm。

直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。

各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣

直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。

如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。

3.肛管的解剖

1.肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm

齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。

（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；

（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；

　　（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；

　　（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。

14．直肠肛管肌

包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。

肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。

肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。

4.检查方法

直肠指检的意义

　　简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。

直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。

直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。

肛裂我们不能用直肠指检。

（1）左侧卧位

（2）胸膝位是直肠肛管检查最常用的体位。

（3）截石位

（4）蹲位适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

8.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉

2．概念

4．肛裂：

肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。

5．直肠肛管周围脓肿：

是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

6．肛瘘：

是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。

可以一个或多个。

7．痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因可此而引起出血、栓塞或团块脱出。

8．直肠息肉泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。

2.肛裂诊断

肛裂的三大临床表现：

剧烈疼痛、便秘、出鲜红血。

最容易发生的部位是后正中线。

检查发现有肛裂三联征：

①肛裂②前哨痔③乳头肥大

排便时后便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。

便时和便后之间有间歇期。

3.治疗

①温水坐浴

　②口服缓泻剂或石蜡油

　③多吃蔬菜水果纠正便秘

　④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。

对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗

（5）直肠肛管周围脓肿

（1）肛门周围脓肿：

最常见。

主要症状为肛周持续性跳痛，排便，咳嗽时加重。

全身感染性症状不明显。

病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。

（2）坐骨肛管间隙脓肿：

较常见。

表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。

全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。

早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。

肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。

（3）骨盆直肠间隙脓肿：

少见，全身症状重而局部症状不明显。

早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。

局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。

诊断主要依靠：

穿刺抽脓

手术治疗诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。

3.肛瘘瘘是2个口，窦是1个口。

在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。

肛瘘不能自行愈合，必需手术。

肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。

4.痔

齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。

（无痛性，间歇性便后出血是内痔早期的典型表现）

诊断首选直肠指检

治疗一般不会考，不写了。

7．直肠息肉最常发生于乙状结肠和直肠。

主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。

3．直肠癌

直肠癌发病率，在我国排第二位。

6．临床表现早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%。

要记住一个最主要的表现：

大便变形变细。

一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌！

便血80%－90%便频60%－70%便细40%粘液便35%肛门痛20%便秘10%

7．诊断

直肠癌我们首选直肠指诊。

确诊用活检。

8．手术方法及适应证（重要！

）

根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。

临床上将直肠癌分为：

低位直肠癌：

距肛门5cm以内

中位直肠癌：

距肛门5－10cm

高位直肠癌：

距肛门10cm以上

1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术迈尔斯手术）

适用于腹膜反折以下的直肠癌，癌肿距肛门缘在7cm以内。

2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术迪克逊切除术）

应用最多，又叫直肠前切除术。

适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。

3.拉下式直肠癌切除术

适用于癌肿下缘距肛门7～10cm之间的病人。

4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术哈特曼手术）

若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。