心理健康状况排查问题学生登记表样表.doc

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心理健康状况排查问题学生登记表

姓名

性别

系(班)

联系电话

关注原因

排查出的主要问题

目前状况

已经采取的措施

辅导员(班主任)

紧急联系人及电话

注:

1、后附学生心理问题参照类型;2、所填信息涉及学生的个人隐私,故不公开;3、本表一式两份,交学生处心理咨询室一份,系部留存一份。

填表人:

主管领导签字:

填表日期:

年月日

附:

学生心理问题参照类型

1.严重应激:

遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生;

2.自杀倾向:

既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生;

3.严重心理疾病:

如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生;

4.严重身体疾病:

个人很痛苦、治疗周期长的学生;

5.适应:

严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生;

6.学业:

学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生,尤其是有不及格科目的学生;

7.经济:

家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生;

8.性格:

性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生;

9.人际:

人际关系失调后出现心理或行为异常的学生;

10.危机:

由于身边同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生;

11.就业与发展:

对自己将来的发展产生焦虑的学生;

12.沉迷网络:

过度迷恋网络与网络成瘾的学生;

13.情绪困扰:

有情绪困扰、行为异常的学生,如失恋导致的情绪、行为失常等;

14.家庭问题:

与家庭成员交往过程中遇到的问题,以及成长经历带来的负面影响,如父母离异,严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题,或由他人抚养长大,少有人关注等的学生。

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