心理健康状况排查问题学生登记表样表.doc

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心理健康状况排查问题学生登记表

姓名

性别

系（班）

联系电话

关注原因

排查出的主要问题

目前状况

已经采取的措施

辅导员（班主任）

紧急联系人及电话

注：

1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：

主管领导签字：

填表日期：

年月日

附:

学生心理问题参照类型

1.严重应激：

遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；

2.自杀倾向：

既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；

3.严重心理疾病：

如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；

4.严重身体疾病：

个人很痛苦、治疗周期长的学生；

5.适应：

严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；

6.学业：

学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；

7.经济：

家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；

8.性格：

性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；

9.人际：

人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；

10.危机：

由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；

11.就业与发展：

对自己将来的发展产生焦虑的学生；

12.沉迷网络：

过度迷恋网络与网络成瘾的学生；

13.情绪困扰：

有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；

14.家庭问题：

与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

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