妇产科考试前课件总结.docx

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妇产科考试前课件总结

女性一生的七个阶段:

胎儿期，新生儿期，儿童期，青春期（第二性征最初特征：

乳房萌发，重要标志：

月经初潮），性成熟期，绝经过渡期，绝经后期。

月经的定义：

随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

规律月经的出现是生殖功能开始成熟的标志之一，月经血暗红色，不凝。

月经周期28+-7d，经期2-8d，经量20-60ml。

排卵前卵泡：

18-23mm，卵丘形成。

为成熟卵泡。

排卵（ovulation）：

卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵，排卵一般在下次月经来潮前14天左右

基础体温双相：

孕激素的作用，排卵后温度升高0.3-0.5℃

排卵前E2（>200pg/ml）维持48h以上正反馈作用于下丘脑，垂体

雌激素的周期性变化：

排卵前:

第一高峰形成；排卵后7~8日黄体成熟时:

第二高峰（较第一峰低）

孕激素的周期性变化：

排卵后7~8日黄体成熟达最高峰，以后逐渐下降

雌激素的生理作用:

子宫内膜增生，宫颈粘液分泌增加，增加细胞内糖原含量，促进水钠潴留；维持和促进骨代谢。

孕激素的生理作用:

降低子宫平滑肌兴奋性，抑制子宫收缩，宫颈口闭合，粘液减少、变稠

促进乳腺腺泡发育成熟，兴奋下丘脑体温调节中枢，促进水钠排泄，

月经周期分为：

增殖期，分泌期，月经期三个阶段。

排卵期示雌激素影响下宫颈粘液羊齿植物叶状结晶最清晰典型。

孕激素影响下宫颈粘液量减少，粘稠，出现成行排列椭圆体。

妊娠（pregnancy）：

胚胎（embryo）和胎儿（fetus）在母体内发育成长的过程

受精（fertilization）：

精子和卵子的结合部位：

输卵管壶腹部

受精卵着床（implantation）受精后第6~7日，晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程，第11~12日完成。

三个过程：

定位，粘附，穿透。

受精卵着床必备的条件：

透明带必须消失；

囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合；

体内必须有足量孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床

受精卵着床后，子宫内膜蜕膜变

按蜕膜与囊胚的部位，分为：

底蜕膜（basaldecidua）：

包蜕膜（capsulardecidua）真蜕膜（truedecidua）

肺表面活性物质包括：

卵磷脂和磷脂酰甘油。

决定胎肺的成熟度，糖皮质激素促进胎肺成熟

胎儿附属物：

胎盘、胎膜、脐带和羊水

胎盘的结构：

包括3部分：

羊膜（amnion），叶状绒毛膜（chorionfrondosum，丛密绒毛膜），底蜕膜（basaldecidua）

绒毛的形成：

3个阶段

一级绒毛：

合体滋养细胞—小梁，细胞滋养细胞伸入小梁—细胞中心索

二级绒毛：

胚外中胚层长入细胞中心索—间质中心索

三级绒毛：

胚胎血管长入间质中心索—绒毛内毛细血管形成

母胎界面（maternal-fetalinterface）:

胎儿血和母血不直接相通，之间隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛滋养细胞层

胎盘功能：

气体交换，营养物质供应，排除胎儿代谢产物，防御功能，合成功能

人绒毛膜促性腺激素（hCG）humanchorionicgonadotropin糖蛋白激素，合体滋养细胞分泌。

受精后约第6日滋养层形成时，开始分泌，增加很快。

8~10周浓度达最高峰，持续1~2周后迅速下降。

中晚期血清浓度仅为峰值的10%，持续至分娩。

产后约2周内消失。

hCG功能：

维持妊娠，诱发排卵，免疫抑制剂

人胎盘生乳素（hPL）Humanplaccentallactogen单链多肽激素，合体滋养细胞分泌。

妊娠5-6周可在母血中测出，随妊娠进展分泌量持续增加，34~36周达高峰，维持至分娩。

产后迅速下降，产后约7小时测不出。

雌激素：

妊娠末期：

E3为非孕妇女的1000倍E2及雌酮为非孕妇女的100倍

雌激素是由胎儿、胎盘共同产生，故称胎儿—胎盘单位

羊水：

羊水量；足月时约800m1。

羊水性状及成分：

足月时略混浊，不透明，呈中性或弱碱性，内含水分98%~99%。

羊水内常悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发等。

含大量E3、P、hPL、hCG等激素和数十种酶。

妊娠期母体变化

子宫宫体：

增大变软

非孕时：

7~8cm×4~5cm×2~3cm足月时：

35cm×25cm×22cm。

宫腔容量10m1--5000m1，增加500倍。

子宫重量70g--1100g，增加近20倍。

妊娠12~14周起，出现稀发、不对称、不规则、无痛性收缩（BraxtonHickscontractions）

子宫峡部：

非孕时：

1cm，变软。

临产后可伸展至7~10cm成为产道的一部分，称子宫下段。

阴道阴道上皮细胞含糖原增加，pH不利于一般致病菌生长。

乳房的变化：

作好泌乳准备。

妊娠期间无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。

心脏心脏容量约增加10％心率约增加10~15次/分

血压体位影响血压，坐位高于仰卧位。

仰卧位低血压综合征

下肢、外阴及直肠静脉压增高，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。

血容量增加：

6~8周开始增加，32~34周达高峰，维持至分娩（增加30%~45%,1500ml）

血浆:

增加1000ml红细胞:

增加500m1血浆增加多于红细胞增加血液稀释。

凝血因子：

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ↑高凝状态，有助于胎盘剥离面快速形成血栓止血。

纤维蛋白原含量↑

正常分娩

分娩：

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。

决定分娩的四因素产力产道胎儿精神心理因素

产力包括：

子宫收缩力:

（宫缩）腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力

宫缩的作用：

1.子宫颈管变短消失及扩张（第一产程）

2.胎儿的下降娩出（第二产程）

3.胎盘、胎膜娩出（第三产程）

临产后子宫正常收缩的特点

1.节律性：

宫缩的节律性是临产的重要标志2.对称性及极性3.缩复作用

骨盆入口平面：

界线：

前为耻骨联合上缘，后为骶岬上缘，两侧为髂耻缘。

前后径：

11cm，骶岬上缘中点至耻联上缘的中点。

中骨盆平面骨盆腔内最狭窄的平面，呈纵椭圆形。

界线：

自耻联下缘起，经两侧坐骨棘达骶骨下端。

横径：

10cm，坐骨棘间径。

出口平面由二个不同平面的三角形组成。

界线：

前三角形的顶端为耻联下缘，后三角形顶端是骶尾关节，共同底边是坐骨结节间径。

横径：

9cm，坐骨结节间径

骨盆轴：

定义：

连线骨盆各平面中心点的曲线-以代表骨盆腔的方向。

方向：

上段向下向后，中段向下，下段向下向前。

意义：

分娩时，胎儿沿此假象的轴（曲线）娩出，与助产方向有关。

骨盆倾斜度：

妇女站立时骨盆入口平面与地平面形成的角度。

一般为60度。

若倾斜度过大，可影响胎头入盆。

胎头径线

双顶径：

平均值9.3cm，两侧顶骨隆突间距。

B超可测量双顶径，以判断胎儿大小

枕下前囟径：

平均值9.5cm前囟中央到枕骨隆突下方的距离。

胎头俯屈后以此径线通过产道。

先兆临产1.不规律宫缩（假临产）：

2.胎儿下降感3.见红：

临产的诊断

有规律的且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，伴进行性宫颈管消失，宫口扩张，伴胎先露部下降

枕先露的分娩机制

胎儿先露部根据骨盆各个平面的不同形态，进行适应性的旋转，以最小径线通过产道。

分娩机制

1衔接：

半俯屈（枕额径）：

骨盆入口斜径2下降：

3俯屈:

枕额径枕下前囟径

4内旋转：

5仰伸：

6复位及外旋转：

7胎肩与胎儿娩出

总产程：

即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿娩出。

分3个阶段

第一产程（又称宫颈扩张期）：

从有规律宫缩起至宫口开全10cm。

初产妇：

11-22小时；经产妇：

6-16小时。

分为：

潜伏期和活跃期

第二产程（又称胎儿娩出期）：

从宫口开全到胎儿娩出。

初产妇3小时以内；经产妇2小时以内

第三产程（又称胎盘娩出期）：

从胎儿娩出到胎盘娩出。

约5-15分钟，<30分钟。

第一产程1.宫缩规律且逐渐增强2.宫口扩张：

逐渐扩张至开全10cm。

3.胎头下降：

4.破膜破裂：

宫口近开全时。

第二产程1.宫缩更勤更强：

胎先露降压骨盆底时，产妇有排便感，产生腹压。

2.胎头拨露及着冠

接产准备：

初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时，作好接产准备

第三产程胎盘剥离

剥离征象有：

1.子宫底变硬且上升达脐上1-2指。

2.少量阴道流血。

3.外露于阴道口的脐带自行下降。

4.用手在耻联上上推子宫，外露脐带不随子宫上升。

围产期围产期是指从妊娠满28周，即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm，至产后1周。

各妊娠期孕妇与胎儿的变化不同，产前检查的次数与内容也不同。

预产期按末次月经第一日推算。

EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7

四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法。

坐骨结节间径和骶耻外径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线。

坐骨结节间径（出口横径）：

两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm

骶耻外径（EC）：

第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~2Ocm

一过性胎心率变化

加速:

是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续＞15秒，这是胎儿良好的表现。

减速:

是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分为3种：

早期减速，变异减速，晚期减速

无应激实验：

反映胎儿情况的实验，正常20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15秒，为反应型

缩宫素激惹实验：

检测子宫胎盘功能，正常为20分钟内宫缩时，没有晚期减速和显著的变异减速，是阴性

着床前期用药对胚胎影响不大。

囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜应用C、D、X级药物。

妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。

EctopicPregnancy异位妊娠

EctopicPregnancy:

implantationoftheblastocyst囊胚（fertilizedovum受精卵）outsidetheuterinecavity

DifferentLocationofEctopicPregnancy:

1tubalpregnancy95%2ovarian卵巢pregnancy3peritoneal腹腔pregnancy4broadligament阔韧带pregnancy5cervical宫颈pregnancy6cesareanscarpregnancy剖宫产术后妊娠

Isthmic峡部pregnancy:

tubalrupture;5-6weeks其次

Ampulla/fimbria壶腹部pregnancy:

tubalabortion;8-12weeks多

Interstitialpregnancy间质部:

tubalrupture;12-16weeks

deciduacast蜕膜样变：

Duetohormoneinsufficiencyandembryodeath,thedeciduamaybepeeledoff剥离fromtheuterinewallunbrokenly,lookstriangular

threeprimarysymptoms:

amenorrhea停经abdominalpainvaginalbleeding阴道流血

Dizzinessandshock

Medicaltreatment:

Methotrexate（MTX）

Surgicaltreatment（laparotomy/laparoscopy）

Abortion流产：

spontaneousterminationofpregnancybeforethe28thweekofgestation,theweightoffetuslessthan1000g。

earlyabortion（before14thweek）lateabortion（14th~28thweek）

clinicalpresentations：

amenorrheavaginalbleedinglowerabdominalpain

Clinicalcategories

1threatenedabortion先兆流产2inevitableabortion难免流产

3incompleteabortion4completeabortion

specialforms:

missedabortion稽留流产recurrentabortion反复流产septicabortion流产合并感染

多胎妊娠：

一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿

双卵双胎胎盘胎囊：

两层羊膜，绒毛膜、胎盘独立或融合

单卵双胎：

按受精卵分裂时间的不同形成4种类型

MCDA单绒双羊受精卵4-8d内分裂占单卵双胎的百分之68

双胎妊娠分类

两个1/3：

双胎妊娠中，双卵（DZ）占2/3，单卵（MZ）占1/3；

单卵妊娠中，单绒（MC）占2/3，双绒（DC）占1/3。

所有的双卵均是双绒，所有的单绒均是单卵。

6/7双绒是双卵，1/7双绒为单卵

绒毛膜性：

妊娠6至10周判断

单绒毛膜双胎特有并发症：

1双胎输血综合征（TTTS）手术时机：

16-26周

2选择性胎儿宫内生长受限（sIUGR）3一胎无心畸形（TRAPS动脉反向灌注序列）

4单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）

单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）分娩孕周为32-34周分娩方式：

剖宫产

妊娠期高血压

本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血

分类

妊娠期高血压：

妊娠期出现SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12

周内恢复正常

子痫前期：

无严重表现：

SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。

伴严重表现：

血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。

如血压持续升高：

SP≥160mmHg和（或）DP≥110mmHg，尿蛋白≥5g/24h或随机蛋白尿≥（+++）；胎儿生长受限；……

子痫：

抽搐（不能用其它原因解释的抽搐）

慢性高血压并发子痫前期：

慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加或血压进一步升高等……

妊娠合并慢性高血压：

妊娠20周前SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后

临床表现：

典型高血压、蛋白尿、水肿

不典型：

可无症状

重症：

恶心、呕吐头痛、眼花胸闷、心悸抽搐、昏迷

重度子痫前期：

下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期

1血压改变：

收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg

2血小板减少：

<100×109／L

3右上腹或上腹部疼痛；肝功能损害：

血清转氨酶水平升高

4肾功能损害：

血肌酐≥106mol/L、少尿（24h<400ml或<17ml/h）

5心力衰竭、肺水肿

6持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状：

头痛、视力模糊、盲点、复视等

7胎儿生长受限或羊水过少

治疗原则：

休息，适时终止妊娠，密切监测母胎情况，利尿，降压，解痉，镇静。

应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

解痉：

硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。

Mg浓度有效浓度：

1.8-3.0mmol/L

降压目的：

预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。

降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。

利尿：

有指征者利尿,

终止妊娠的时机

1妊娠期高血压、无严重表现PE的孕妇可期待治疗至37W

2伴严重表现PE

妊娠＜24w经治疗病情不稳定建议终止妊娠妊娠24-28w视情况而定是否期待治疗

孕周28-34W，积极治疗24-48h无缓解，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可考虑期待孕周≥34W，可考虑终止妊娠

3子痫，控制且病情稳定，应尽快终止妊娠

4妊娠合并慢性高血压，可期待治疗至38w终止

5慢性高血压并发子痫前期：

伴严重表现PE，≥34W则终止；无严重表现PE，37W终止

子痫处理：

一般急诊处理

1控制抽搐MgSO42-3g/h静脉滴注，产后需继续应用24～48h冬眠合剂

2降低颅内压20%甘露醇250mLivgtt

3积极降血压，预防心脑血管并发症

4纠正缺氧和酸中毒

5适时终止妊娠：

子痫控制且病情稳定，应尽快终止妊娠

HELLP综合征是指妊娠期高血压疾病伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高（ElevatedLiverenzymes）以及血小板减少（LowPlatelets）的一组临床综合征，为严重并发症。

临床表现

非特异性症状：

右上腹痛、恶心、呕吐、全身不适，血尿、消化道出血等。

体征：

右上腹肌紧张，体重骤增、水肿等

HELLP诊断标准

血管内溶血：

血涂片见RBC碎片LDH>600IU/LTB≥20.5umol/L，以间胆为主

肝酶升高：

AST>70IU/L,or>3SDLDH>600IU/L

血小板减少：

PLT<100×109

糖尿病对孕妇的影响

流产，易并发妊娠期高血压疾病，易合并感染，羊水过多

难产、产后出血，易发生糖尿病酮症酸中毒，复发率高

糖尿病对胎儿的影响

巨大胎儿发生率高，胎儿生长受限，易发生流产和早产，胎儿畸形率高

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

禁食至少8小时，试验前连续3天正常饮食；检查时5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml

空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。

任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

病毒性肝炎是常见的妊娠合并症，以乙型病毒性肝炎最为常见。

重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。

合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治成功的一个重要因素。

母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。

新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗是有效的阻断方法。

在临床工作中，出现以下三点即可诊断为重型肝炎：

出现乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原活动度小于40%；血清总胆红素大于171µmol/L。

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：

主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和胆汁酸高值为特征，主要危机胎儿安全。

妊娠胆淤有以下特点1.地区性2.复发性3.家族性4.特发性

诊断

1、病史：

家族史以前患过妊娠胆淤不明原因的胎死宫内

二、症状皮肤瘙痒黄疸小便深黄腹泻

三、实验室检查

1.血清胆汁酸升高，是诊断的主要证据，是检测病情及治疗效果的的重要指标

2.血清转氨酶升高一般轻到中度升高，是正常的2-10倍。

3.血清胆红素升高一般轻度或中度升高。

4.分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常

ICP严重程度判断

常用药物：

熊去氧胆酸胶囊（优思弗）

注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）

胎儿窘迫FetalDistress

胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状

急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重

病因：

母体血液含氧量不足，母胎间血氧运输及交换障碍，胎儿自身因素异常

急性胎儿窘迫-临床表现及诊断

产时胎心率异常，羊水胎粪污染，胎动异常，酸中毒

急性胎儿窘迫-处理

1一般处理：

左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等

2病因治疗：

宫缩过强则抑制宫缩

3尽快终止妊娠：

一般干预无法纠正，则尽快手术终止4做好新生儿抢救准备

单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估。

胎儿窘迫：

胎心基线变异消失伴基线<110bpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速；正弦波；胎儿头皮血pH<7.1；舒张末期血流倒置

急性胎儿窘迫的处理应根据病因采取果断措施，迅速改善缺氧。

慢性胎儿窘迫应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及缺氧程度决定处理

Placentalabruption胎盘早剥

Definition：

After20weeksofgestation妊娠orindeliveryterm分娩期,placentainnormalsiteseparatesfromuteruspartiallyortotallybeforefetusisborn.

Pathologycategories：

Revealedabruption显性剥离Concealedabruption隐性剥离Mixedbleeding混合型出血

Clinicalmanifestation：

Sudden,acuteabdominalpain，Vaginalbleedinginthirdtrimester妊娠晚期

TreatmentPrinciple：

1Anti-shocktherapy2Terminationofpregnancyintime3Treatcomplications:

CoagulationdisorderandDIC，Acutekidneyfailure，Postpartumhemorrhage

PlacentaPrevia前置胎盘

Definition：

After28weeksgestation,anypartoftheplacentaisimplantedintheloweruterinesegment,evenpartiallyortotallycoveredtheinternalcervicalos.Consequentlytheplacentaisinadvanceofthepresentingpart.

Highriskfactors:

1.maternalage:

>35years2.multiparity3.priorcesareandelivery:

5times4.smoking

Classification：

1Completeplacentaprevia2Partialplacentaprevia3Marginalplacentaprevia边缘性

Perniciousplacentaprevia（凶险性前置胎盘）：

previousc-section+placentapreviaplacentaaccreta:

50%

Manifestation

Thetimeofonsetofbleeding,theamount,thefrequencyisrelatedtothetypesofplacentaprevia.

Sonography:

themostimportantdiagnosesmethod—simplest,precise,saf