保险.docx

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保险

健康保险

（1）医疗保险

含义及特征

医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

–具体包括医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、检查费、住院费用等。

–可以是针对某几类医疗费用的基本给付，也可以是包括范围广泛的综合性给付。

–给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付给被保险人。

两种给付方式：

费用补偿型和定额给付型。

–费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

（《健康保险管理办法》第四条）

–保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。

（《健康保险管理办法》第二十二条）

保险期限和责任期限

（1）保险期限

–保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限；

–发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。

（2）责任期限

–责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90天、180天及360天。

–实践中的两种界定方式：

责任期起始于疾病的诊断之日。

疾病诊断发生在保险期限之内，责任期起始于规定的治疗日，如住院手术保险；保单内对何时开始治疗需要另加限制。

保障项目

医疗保险既要为被保险人提供充分的医疗费用保障，又要考虑保险经营成本，防止因医疗费用控制不力、给付过多等发生亏损。

因此，保险人通常在合同中明确规定医疗费用保障项目。

不同保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读相关保单条款。

－通常，对直接费用（如医疗费、手术费、药费等）予以补偿，间接费用（如膳食费等）视具体情况而定。

医疗费用分摊方式

1、免赔额：

又称自负额，是指在保险事故导致的损失中由被保险人自己承担的金额。

被保险人发生的医疗费用在免赔额以下的部分由自己承担，超额部分由保险人进行理赔。

2比例给付：

保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿。

给付比例通常为80%，剩余的20%由被保险人承担。

3保单限额：

即保险公司承担的最高赔偿限额。

不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。

4、“止损条款”：

当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额（如5000元）后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。

（2）疾病保险

含义：

是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

当被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司按投保金额给付保险金，而不考虑被保险人的实际医疗费用支出。

除外责任

典型的除外责任包括：

（1）被保险人自杀或犯罪行为

（2）被保险人故意欺骗行为

（3）战争或军事行动

（4）意外伤害引起的疾病或手术

（5）先天性疾病及其手术

（6）凡保险责任条款中未载明的疾病

（7）签约时的既存病症

－有些保单将特定区域以外罹患的疾病除外，或将精神障碍、结核病等除外。

疾病给付保险的主要类别

1）、重大疾病保险

通常，确诊罹患保单列明的重大疾病之一，即可获赔保单约定的保险金。

常见的重大疾病包括：

－恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）

－急性心肌梗塞

－脑中风后遗症（永久性的功能障碍）

－重大器官移植术或造血干细胞移植术

－冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

－终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

2）、特种疾病保险（金眼银牙）C1

牙科费用保险

眼科保健保险

（3）、失能收入损失保险（C2）

含义：

是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

保险保障水平通常与被保险人的职业收入直接相关。

保险给付通常是在被保险人失能期间按月固定给付。

“全残”有两种方式来定义：

－原本职业全残：

当被保险人无法从事原本职业的大部分工作时，被视为全残。

－任意职业全残：

任意职业全残条款：

当被保险人无法从事任何与其教育、技能和经验相称的有酬工作时，被视为全残。

任意职业全残条款对全残的定义更严格。

推定全残:

即使被保险人依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、全哑或者失去任意两肢，则被推定为全残。

给付条款的基本内容（C3）

1、免责期：

又叫等待期。

是指伤残发生后、给付开始前的天数。

－某种程度上类似于医疗保险和财产保险中的“免赔额”。

－其主要目的是剔除由于非重大伤病而导致的短期伤残（可能只有几天）的保险给付，而由个人负担短期的伤残费用和损失也更为经济。

－免责期一般为30天到1年不等，最常见的是3个月。

免责期越长，保费相对越低。

2、给付期：

指失能收入损失保单下保险金给付的最长期限。

－通常是2至5年、至65岁等。

－对于全残开始于55岁或60岁之前的，给付期甚至可以为终身。

给付期越长，保费越高。

3、给付额：

基本上是每月按固定金额给付的。

每月给付额相当于被保险人原先收入的65%至85%左右。

－原先工资高的，比例低一些

－原先工资低的，比例高一些

这些比例限制的目的是为了降低道德风险。

给付安排

1、基本给付：

（1）全残给付

（2）保费豁免给付

（3）其他给付（器官移植保险金给付、康复保险金给付等等）

2、补充给付：

（1）后遗症伤残给付

（2）部分伤残给付（公式法）*

=（残前收入—残后收入）×全残给付比例

（3）社会保险补充给付

（4）通胀保障给付

（4）护理保险（课件）

（5）、个人健康保险的常见条款（课件）

1）、续保条款（C3）可撤销保单

有条件续保保单

保证续保保单

不可撤销保单

2）、犹豫期条款C2

长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。

3）、体检条款C1

体检条款适用于疾病保险和失能收入损失保险。

4）、既存疾病条款（C3）

既存疾病条款规定，在保单生效后的约定期限（通常为2年）内，保险人不对被保险人的既往症负责。

既往症是指在保单签发前约定时期（通常为2年）内已经存在，且未在投保单中披露的伤残或疾病。

如果该病症已列入责任免除条款，则保险人不承担任何费用，包括保单生效满两年后发生的费用。

5）、职业变更条款C1

当被保险人职业转换后的风险提高时，保险人将在不改变费率的情况下，降低保险金额；

当被保险人职业转换后的风险降低时，保险人将在不改变保险金额的情况下，降低保险费率。

6）、等待期条款C1

健康保险，如医疗费用保险、重大疾病保险，往往在保险责任条款中规定保单对生效后的一定期间内的疾病事故不承担保险责任。

这个期间即为“等待期”。

等待期只适用于第一个保单年度，对于可续保的保单来说，续保年度一般不再有等待期。

等待期对于减少个人投保中的逆选择、控制道德风险，从而控制健康保险的成本与保费水平有着重要作用。

年金保险

1、年金与年金保险C2

2、年金保险合同的当事人与关系人C2

3、年金保险的机理C3

年金保险是基于生命的不确定性设计的。

–早逝是一种风险，长寿也是一种“风险”。

–生命不确定性带来的财务风险。

年金保险仍适用保险的基本机理。

–风险汇聚

–风险分担

人口老龄化导致了年金保险的需求增加。

4、年金保险与寿险的不同点C3

1）防范风险不同（长寿与短命）

2）给付条件不同（生存与死亡）

3）逆选择不同

更倾向于购买年金保险的人

－身体健康、预期死亡率低于平均水平的人

更倾向于购买人寿保险的人

－身体健康状况较差、预期死亡率高于平均水平的人

逆选择导致死亡率差异

－年金死亡率明显低于寿险死亡率

使用不同生命表

－年金保险使用年金生命表

－寿险使用寿险生命表

4）死亡率改善对保险公司的影响不同（边际安全）

随着人们预期寿命不断延长，这一趋势将使年金生命表的安全边际逐渐减小，而寿险生命表的安全边际将不断扩大，产生相反影响。

5、年金保险与寿险的相同点C2

（1）运用相同的风险汇聚技术

（2）定价原理相同

6、年金保险的分类（C3部分内容）

1）.按年金给付起始时间划分

1.1即期年金:

从年金购买之日起，满一个年金期间后就开始给付的年金。

–年金期间：

相邻两次定期给付的时间间隔。

如按年给付的年金期间为1年。

–趸缴即期年金（通常情形）:

由于即期年金在购买后不久保险公司就开始给付，保费通常采用趸缴形式，相应的保单称为趸缴即期年金。

1.2延期年金:

从年金购买之日起，超过一个年金期间后开始给付的年金。

–人们通常在工作期间购买延期年金，以满足退休后的生活费用需要。

两个“期间”

–累积期间:

从投保人开始缴费到保险公司开始给付的期间

–给付期间:

保险公司向年金领取人提供给付的期间

2）.按年金给付终止时间划分

2.1终身年金:

至少在年金领取人生存期间定期给付的年金，有的提供更多的保证。

具体分为：

（1）纯粹终身年金（普通终身年金）：

仅在年金领取人生存期间定期给付的年金。

（2）期间保底终身年金:

它保证在年金领取人生存期间定期给付，并保证给付期间不少于约定期间。

保底期间过后，则成为纯粹终身年金。

保底期间越长，保费越高。

只要被保险人继续生存，保险公司将继续给付，没有期限限制；如果被保险人死亡，则保险公司停止给付。

（3）金额保底终身年金:

它保证在年金领取人生存期间定期给付，并保证年金给付总额至少等于一个合同约定的金额。

只要被保险人继续生存，保险公司将继续给付，没有期限限制；如果被保险人死亡，则保险公司停止给付。

2.2定期年金:

在约定期限内或年金领取人死亡之前（以先发生者为准）定期给付的年金。

一旦约定期限届满或年金领取人死亡，给付停止。

2.3定期确定年金:

在约定期间内定期给付、约定期满后停止给付的年金。

与年金领取人生存与否无关。

从严格意义上讲，定期确定年金不是一种保险产品，因为它不包含“生命不确定性”。

3）．按年金领取人数划分

个人年金

–1个年金领取人

联合年金（同时生存）

–以两个或两个以上被保险人的生存作为年金给付条件

–给付持续到第一个被保险人死亡时为止

最后生存者年金

–以两个或两个以上被保险人中至少尚有一个人生存作为年金给付条件

–年金给付至最后一个被保险人死亡为止

–给付金额不发生变化

联合及生存者年金

–以两个或两个以上被保险人中至少尚有一个人生存作为年金给付条件

–给付持续到最后一个被保险人死亡为止

–给付金额随着被保险人人数的减少而进行减少

4）.按年金给付金额是否有保证划分

风险评价

定额年金（保险公司承担风险）

－每期给付的年金金额事前确定，给付风险不大；

－未考虑通胀对货币购买力的影响，购买力风险较大；

变额年金（客户承担风险）

－从长期看，因为投资收益率很有可能高于同期通胀率，通常能保持货币购买力，购买力风险相对不大；

－每期给付的年金金额事前不确定，给付风险较大，需要消费者有较强的风险承受力。

7、年金保险的作用（C2）

消除对生命不确定性的担忧

享受保险公司提供的投资管理服务

享受一定税收优惠：

年金购买享受税收优惠的原因

–弥补社会养老保险的不足；

–刺激年金购买，为金融市场提供长期融资工具。

在相关领域的应用

1、结构给付年金

2、反向抵押年金

8、税优年金计划

8.1一般储蓄计划

没有税收优惠

–储蓄本金不能延税

–储蓄利息不能延税

1美元税前工资投资n年后累积值为：

（1−t）[1+r（1−t）]n

8.2半税优个人年金计划

税收优惠政策

–年金本金不能延税

–投资收益可延税

1美元税前工资投资n年后累积值为：

（1−t）{（1+r）n−t[（1+r）n−1]}

8.3全税优个人年金计划

税收优惠政策

–年金本金可延税

–投资收益可延税

1美元税前工资投资n年后累积值为：

（1+r）n（1−t）

三种计划的累计价值比较

全税优个人年金>半税优个人年金>一般储蓄

若退休期间的适用税率更低，则税优个人年金计划的税收好处将更加突出。

因为除延税的好处（减少税款现值）外，退休期间较低的适用税率还降低了税款的绝对数额。

《保险公司养老保险业务管理办法》中的相关规定C1

团体保险（C3部分内容）

1、以团体核保代替个人核保

在团体保险中，一般不需要提供个人的可保性证明。

－例外：

高额投保、小团体投保

往往对团体最低规模和应参保比例有所限制

2、较低的管理成本

团体保险可以使用集中销售和集中管理方法，可以获得个人保险所不能实现的成本节约。

具体而言：

第一，单证印制和单证管理成本低

第二，附加佣金所占的比例较低

第三，核保成本低

需要说明的是，团体保险的低成本特征，并不必然意味着保险公司经营团体保险的利润高，因为与团体保险低成本相对应的是团体保险的低费率，它意味着投保人和保险公司一起分享团体保险的低成本好处。

对于团体保险的购买者（如雇主、雇员等），除了可以享受低费率外，团体保险还可能享有一定的税收优惠政策。

3、合同设计的灵活性

与个人必须接受格式条款不同，较大的公司（投保人）在团体保险合同的设计和制定方面一般有较大的选择余地。

尽管合同需要遵循特定的模式并包括特定的标准条款，但是与个人合同的情形相比，团体合同具有相当大的灵活性。

－可以享受的灵活性的程度是团体规模的函数

－团体规模越大，灵活性越大。

在大多数情况下，只要合同所有者的要求不会导致过于复杂的管理程序、不会为可能的严重逆选择大开方便之门、不会违反法律要求，合同就可以根据所有者希望实现的目标进行设计。

4、团体人寿保险与一般人寿保险的主要区别

1）被保险人

A、团体人寿保险合同是由团体作为投保单位，以投保单位的多数员工为被保险人，因此被保险人人数往往较多。

－通常，只有正式的、现职的、全职员工才具有获得团体人寿保险的资格。

－可以包括员工家属

－新进入成员通常必须工作一段时间后才能参加团体保险

B、往往对团体最低规模和应参保比例有所限制

[5，8]人，所有员工必须全部投保

（8，∞）时，应占总数的75%

此外，允许投保人根据员工流动情况增加或减少被保险人，以符合实际需要。

2）投保金额

投保金额的自动决定：

合格员工能够得到的团体寿险的保额通常是由某一体系确定的，员工不能自由选择。

传统上，该体系会使用下列四个基准中的一种或多种来确定员工的保额：

（1）适用于所有员工的某一固定金额

（2）员工报酬

（3）员工职位

（4）员工服务期限

此外，对单个被保险人的投保金额设有上限，一般是以平均保险金额的数倍为上限（如以3.5倍为上限）。

这样做的主要目的是为了减少逆选择。

3）、保费负担

团体人寿保险合同都要求团体雇主参与分担保险费，其分担额度通常为保险费的50%～100%。

如果雇主不参与分担保险费（或者低比例分担），将会造成年轻者自行投保个人寿险反而会比较便宜的不正常现象。

因为：

－团体人寿保险合同采用的是平均费率，在团体中每一位被保险人的单位保额（如每万元保额）的费率都是相同的。

－因此实际情况是，年纪较轻者负担年纪较长者的部分保险费，特别是当年长者投保更高保额时。

5、保险费（课件）

初年度保险费率

经验费率

团体保险保险费计算示例

6、产品定价

6.1定价因素

免体检限额（FCL，freecoverlimit）

投保额在该金额以下的团体成员，不用核保便可按照标准费率承保。

－FCL越低，说明核保越严格，通常理赔经验也越好。

6.2定价方法

6.2.1表定费率法

表定费率法（又称手册费率法）是在不考虑特定团体先验赔付经历的情况下，确定团体保险费率的一种方法。

在此方法中，保险公司利用它自己的经验数据，估计该团体的预期理赔成本和相关费用。

保险公司通常利用表定费率法确定新投保团体的首期保费，或者小团体的首期保费和续期保费。

因为这些团体或者缺乏可供保险公司确定保险费率参考的先验赔付经历，或者由于团体规模太小，使得其赔付经历缺乏可靠性，保险公司难以肯定这种先验赔付经历究竟是一种随机结果，还是代表了该团体的平均损失率。

6.2.2经验费率法

经验费率法是指保险公司以特定团体的先验赔付经历为基础，确定团体保险费率的一种方法。

保险公司通常应用这种方法确定大型团体的续期保费，但也常用于确定那些目前正被其他保险公司承保的大型团体的首期保费。

因为，在这种情况下，保险公司仍然可以获得该团体的先验赔付经历。

6.2.3混合费率法

某些团体的规模不大不小，使得保险公司既不能完全采用经验费率法，又必须充分考虑其理赔经历。

此时，保险公司可以采用混合费率法，即在确定团体保险费率时，应用表定费率和经验费率的某种组合。

一般而言，团体规模越大，保险公司赋予团体自身理赔经历的可信度就越大，而对表定费率的依赖程度就越小。

团体核保

一、团体核保的分类

1、新业务核保、续保业务核保与转保业务核保

新业务核保是指，保险公司对首次参与团体保险计划的投保团体所进行的风险评估，并决定是否承保，以及制定合理的保险计划。

续保业务核保是指，由于团体保险多为短期性业务，当保险期满时，核保人员对被保险团体进行的重新评估，并决定是否续保，以及对团体保险计划进行合理调整。

转保业务核保是指，投保团体保险的团体因需要转换保险公司时，接到投保申请的保险公司对转保团体所进行的重新评估，并决定是否接受转保，以及对团体保险计划进行合理调整。

2、大型团体的核保与小型团体的核保

团体规模越大，团体的经验损失率越接近于预计损失率。

因此，团体保险核保按照团体规模不同可以分为大型团体的核保与小型团体的核保。

大型团体的核保，一般是指对成员人数超过一定规模的团体保险业务所进行的核保，通常为50人以上（含50人）。

大多数保险公司在对大型团体进行核保时，往往不采用标准表定费率，而是根据以往的理赔经验数据建立和制定调整后的经验费率。

小型团体的核保，一般是指对成员人数在一定规模以下的团体保险业务所进行的核保，通常为50人以下。

小型团体由于相比较保费，其后续管理成本较高，且理赔波动较大，因此，保险公司一般对小团体设置更为严格的核保条件。

3、团体的核保与团体成员的核保

团体核保是指对投保团体的可保性进行检验，以决定是否承保，以及制定合理的团体保险计划。

团体成员核保是指对团体成员的可保性进行检验，以决定是否承保，以及制定合理的团体保险计划。

二、团体核保的要素（课件）

（1）团体的性质

（2）团体成员的组成

（3）团体成员的流动性

（4）团体成员的参保率

（5）团体的地理位置

（6）团体所属行业

（7）团体的财务状况

（8）团体保险的保费负担方式

三、团险经营的规定（课件）

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