辽宁省病历书写基本规范.docx
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辽宁省病历书写基本规范
辽宁省病历书写基本规范 （试行）
目录
附件：
辽宁省病历书写基本规范（试行）
遵照卫生部《病历书写基本规范（试行）》，结合我省具体情况，制定辽宁省病历书写基本规范（试行）。
第一章基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用 蓝或黑圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。
可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词（以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准）。
医学术语和概念要准确。
语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。
第六条 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。
书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制书写。
每页标明患者姓名、住院号及页码。
计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
长度：
米、分米、厘米、毫米、微米；容量：
升、毫升；重量：
千克、克、毫克、微克；血压的单位一律使用毫米汞柱（mmHg）。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况 认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
对病历和各项记录的修改一律用红笔。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情选择书。
”（见附件三） 由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历记录、化验单（检查报告）医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历分为初诊病历和复诊病历。
不论初、复诊，在记录时间栏内，均要求记录“年、月、日”，急诊者要记录到分，时间以24小时制记录。
初诊病历的内容应当包括：
就诊时间、科别、主诉、现病史
、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历的内容应当包括：
就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名等。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当建立急诊观察病历，书写留观期间的观察记录。
内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单。
入室记录在6小时内完成，病程记录中要有上级医师意见和出室前病程记录，病程记录时间根据病情确定，每班至少记录一次。
第三章住院病历书写要求及内容
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页（填写说明见附件一）、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）病程记录（含抢救记录）疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录和一般病历的书写内容和要求。
一、入院记录的内容和要求。
入院记录由住院医师书写。
内容包括：
一般情况、病史（主诉、现病史、既往史、个人史和家族史）体格检查、辅助检查、初步诊断和医师签名。
（一）一般情况：
内容包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉：
指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。
主诉多于一项者，按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，要求文字精炼。
（三）现病史：
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，要围绕主诉进行描写。
内容包括：
发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。
与现病关系密切的病史，虽然年代久远亦应详细记述。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后按主次顺序分段予以记录。
（四）既往史：
指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史（包括月经史、婚姻史和生育史）：
要记录出生地、迁徙史、有无烟酒嗜好，必要时应记录特殊嗜好、饮食习惯、职业及工作环境、不洁性交史、冶游史、以及性格和精神创伤史等情况。
婚姻史应记录结婚年龄、配偶情况，必要时记录婚姻关系是否和睦等。
女性病人要记录月经史和生育史。
月经史应记录初潮年龄、行经天数、月经周期、末次月经时间（或绝经年龄），记录方式为：
初潮年龄=
末次月经时间（年、月、日）
或绝经年龄还应酌情记录月经的量、色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育史应当记录妊娠、生育和流产次数（可按“孕n、产n、流产n”格式记录）及计划生育状况等。
（六）家族史：
要记录父母、兄弟姐妹及子女等主要家庭成员的健康状况，若已死亡，应记录死亡年龄和原因。
应记录家族中有无肝炎、结核、性病等传染性疾病。
对于溃疡病、高血压病、糖尿病、癌肿、血液病、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遗传倾向的疾病，需要问明两系三代亲属中有无类似疾病，必要时绘出家系图。
既往史、个人史、家族史要按规范书写，不得用“无参考价值”、“无特殊记载”等省略语。
（七）体格检查：
应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其五官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（八）专科检查：
应当根据不同专科的需要记录专科的特殊情况，记录时必须全面详细。
（九）辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该医疗机构的名称。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
患两种以上疾病，要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。
（十一）书写入院记录的医师签名。
（十二）确定诊断、修订诊断和补充诊断：
确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。
确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。
修订诊断是指对确定诊断所作的更正。
补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。
修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。
入院记录的格式如下：
入 院 记 录
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业
入院时间 记录时间 病史陈述者
病史
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
专科检查：
辅助检查：
初步诊断：
1、
2、
医师签名：
确定诊断：
确诊日期：
确诊医师：
修订诊断：
修订日期：
修订医师：
补充诊断：
补充日期：
补充医师：
二、一般病历书写内容及格式（见附件二）
第十九条再次或多次入院记录是指患者因再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录，其内容及要求基本同入院记录。
格式如下：
第 次入院记录
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业
入院时间
记录时间
病史陈述者
第一次入出院日期：
第一次入院诊断：
第×次入出院日期：
第×次出院诊断：
病 史
主诉：
同入院记录。
现病史：
要求首先对以往历次住院的情况作综合摘要，然后书写上次出院后至本次入院前的情况。
（下略）
第二十条24小时入出院记录，患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
24小时入出院记录
患者 姓名 性别 年龄 职业
入院日期：
出院日期：
主诉：
入院时情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院时情况：
出院诊断：
出院医嘱：
医师签名：
第二十一条24小时入院死亡记录，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
24小时入院死亡记录
患者 姓名 性别 年龄 职业
入院时间：
死亡时间：
（具体到分）
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）
死亡原因：
死亡诊断：
医师签名：
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括：
1、患者的病情变化情况、病人自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。
2、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
3、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。
记录法定传染病的疫情报告情况。
第二十三条 病程记录的内容及要求。
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。
首次病程记录的内容包括：
病例特点，诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
病例特点：
性别、年龄、职业等；病史（六个要素）；阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征；阳性辅助检查结果和具有鉴别诊断价值的阴性辅助检查结果。
诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断：
按主次顺序记录诊断及其依据，并与需要鉴别的疾病进行鉴别分析。
诊疗计划：
原则和主要的具体处理措施。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
新入院、手术后病人应连续记录3天。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
1、主治医师查房记录：
（1）首次查房：
病危者入院后当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时。
内容包括：
对病史和体征的必要更正或补充；对诊断、诊断依据的全面系统的陈述和必要的鉴别诊断；以及诊疗计划。
（2）日常查房：
病情需要时随时查房，病危者每天至少1次，病重者3天内至少1次，病情稳 定者1周内至少1次。
2、主任医师查房记录：
诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房。
查房的时间间隔视具体情况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。
以上查房要求节假日、双休日不例外。
提倡上级医师亲自记录自己的查房意见。
若下级医师记录，上级医师应审阅、修改、签字。
上级医师查房印章的尺寸为6.5×0.8cm 样式为：
在“查房记录”前的空白处填写“×××科主任”、“×××主任医师”、“×××副主任医师”或、“×××主治医师”。
（四）病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
格式如下：
病例讨论记录
讨论日期：
主持人及参加人员的姓名和专业技术职务：
每人的讨论意见：
科室综合意见：
记录者签名：
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行 简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
格式如下：
交（接）班记录
姓名 性别 年龄
入院日期
交班（或接班）日期
主 诉
入院时情况
入院诊断
诊疗经过
目前情况
目前诊断
交班注意事项（或接班诊疗计划）
医师签名：
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外，但应有转出时的病程记录）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
格式如下：
转出（入）记录
姓名性别年龄
入院日期
转出（或转入）日期
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过
目前情况
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
医师签名
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。
格式如下：
阶 段 小 结
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
（延续住院的原因）
目前诊断：
诊疗计划：
医师签名：
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
要有“抢救记录”的标题。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，就填写会诊申请单。
分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊后要由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。
一般会诊24小时内完成。
急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急”字，要求三十分钟内到场。
紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。
会诊申请单由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊尚需经科主任或院医务科审签。
会诊时，经治医师和相应的上级医师应陪同，并详细介绍病史。
会诊医师要详细检查，共同商讨，明确提出会诊意见，若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
会诊意见记录：
应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
请 × × 科 会 诊
日期：
姓名：
性别：
年龄：
简要介绍本科病情及诊疗经过：
所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见：
请求××科会诊的目的。
申请会诊医师签名
会 诊 记 录
日期
姓名 性别 年龄
会诊意见及诊断
处理意见
会诊医师签名
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
急诊手术来不及书写术前小结者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。
格式如下：
术 前 小 结
姓名 性别 年龄
术前诊断
诊断依据
手术指征
拟施手术名称和方式
拟施麻醉方式
注意事项
医师签名
（十一）术前讨论：
是指因患者病情较重较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式 和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论。
讨论内容：
手术指征、手术方案、术BFQ前准备情况、可能出现的问题及防范措施等。
要记录参加讨论者的发言内容。
急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。
格式如下：
术前讨论记录
姓名 性别 年龄
讨论日期
参加讨论者的姓名和专业技术职务
术前诊断
诊断依据
手术指征
手术方案
术前准备
术中可能发生的情况及防范措施
拟施手术名称
拟施麻醉方式
记录者的签名
（十二）麻醉医师术前查房记录术前第一天要求麻醉医师查看病人并写查房记录。
麻醉医师术前查房记录
日期
姓名性别年龄
目前诊断
简要病史及诊断依据
目前情况（术前应注意事项及异常辅助检查结果）
麻醉禁忌症及适应症
麻醉医师签名
（十三）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录另页记录，麻醉期间用药及处理必须体现在医嘱单或专页记录单上。
（十四）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录的内容如下：
1、一般项目：
患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术开始时间、终止时间、术者、助手、护士、麻醉方法、麻醉药物和剂量、施麻醉者、送检标本等。
2、手术方式与步骤（必要时可以绘模式图）：
（1）手术时患者的体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，手术入路，解剖层次，止血方式。
（2）探查经过，主要病变的部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。
肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口的大小，缝合方法，缝线的种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量，创口处理方式等。
3、切除肿块的大小、剖面情况，脓液、渗液的量，手术标本的去向，送做化验、培养、病理检查的标本的名称及肉眼所见情况。
4、患者的术中情况：
如生命指标有无变化，出血量、输血量、输液量，特殊处理和抢救情况。
5、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
6、敷料及器械的清点情况。
7、术中使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
手术记录（另页）
姓名 性别 年龄 科别 病房 住院号
手术日期：
年月日
术前诊断
术后诊断
手术名称
术者及助手姓名
麻醉方法
麻醉用药
麻醉师姓名
手术开始、终止时间
手术经过、术中出现情况及处理
医师签名
（十五）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。
清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“备注”栏内注明，并由手术医师签名（见附件四）。
（十六）术后病程记录，在横行适中位置标明“术后记录”。
第一次术后记录由手术者或第一助手，术后即时完成。
术后病程记录
日期
手术时间
麻醉方式
手术方式
手术简要经过
术中诊断
术后处理措施
术后应当特别注意观察的事项
师签名
第二十四条 手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。
手术同意书（另页）
姓名 性别 年龄 住院号 床号
术前诊断：
手术名称：
麻醉方法：
手术日期：
手术前估计（手术风险）
术中、术后可能出现并发症：
患者（或委托人）签名：
年 月 日 时 分
医师签名：
年 月 日 时 分
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
特殊检查（治疗）同意书（另页）
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
床号：
诊断：
特殊检查（治疗）项目名称：
特殊检查治疗的目的：
并发症及风险：
患者（或委托人）签名：
年月日时分
医师签名：
年月日时分
第二十
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