医保管理规章制度.docx
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医保管理规章制度
医保留理规章制度
【篇一：
医保工作管理制度汇总】
医保留理工作制度
依据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，联合我院实质，特拟订医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真查对病人身份。
参保人员就诊时，应查对质、卡、人。
严格把关，截止冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行为；推行首诊负责制，接诊医生照实在规定病历上，记录病史和治疗经过，禁止故弄玄虚。
二、执行见告义务。
对住院病人见告其在住院时，要供给医保卡，住院时期医保卡交给收费室保留。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不可以超医疗保险限制支付范围用药、诊断，对供给自费的药品、诊断项目和医疗服务设备须预先征得参保人员赞同，并在病历中署名确认，不然，由此造成病人的投诉等，由有关责任人负责自行办理。
四、严格依照《处方管理方法》有关规定执行。
每张处方不得超出
5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超出3日量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。
住院病人一定在口服药物吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量办理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在切合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批赞同方可进医保使用。
不然，一律自费使用，并做好病人见告工作。
六、病历书写须规范、客观、真切、正确、实时、完好记录参保病人的门诊及住院病历，各样不测伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中一定照实的记录不测损害发生的时间、地址和原由。
七、合理用药、合理检查，保护参保病人利益。
住院病人需要重复检查的一定有原由剖析记录。
控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院办理,住院病历内容一定规范完好，
九、严格依照规定收费、计费，根绝乱收费、多收费等现象。
住院部推行每天清单制，每天清单应交给患者署名确认，要做到实时计费，根绝重复收费，各样花费记帐一定与病历医嘱相切合。
因为乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由有关责任医生、护士负责。
十、全体医生经过各样渠道充分认识医疗保险的有关政策，医院按期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等实时组织进行院内组织学习。
十一、医保留理中心所供给的终端软件，要妥当保护；医保新政策出台，按要求实时下载和改正程序，实时上传下载，保证医保数据安全完好，为参保病人供给全天候持卡就医服务。
对违犯以上制度规定者，按员工赏罚条例办理，并全额担当医保拒付款。
医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法例和政策，成立健全医保工作的规章制度。
严格执行宁波市城镇员工医疗保险各项配套政策和管理方法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提升业务素质。
踊跃主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并联合实质运转状况提出建议和
建议。
不停提升城镇员工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者供给优良高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真恪守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格依照协议要求展开医保留理工作。
负责全院医保留理工作。
协调好医保留理中心，参保员工、医院等多方面的关系，为医保患者创造一个畅达的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保留理中心qq群，实时正确掌握医保信息，规范工作行为，娴熟掌握操作规程，认真执行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和保护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运转。
坚持数据备份制度，保证网络安全畅达。
6、正确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题实时做好整顿。
7、每天一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审查登岸界面》掌握医保新政策、本院医保留理信用、医保定额结
算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题实时提出整顿方案。
医保办主任职责
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、踊跃展开医疗保险所波及的各项工作。
3、认真执行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反应医保运转状况，踊跃协调办理临床、门诊、药剂、
财务、计算机等有关部门有关医保事宜。
5、实时组织医保有关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其
可以娴熟的进行工作。
6、按期检查各科室执行医保政策和药品使用状况，按期检查财务部
门花费结算状况，并依据检查状况进行月终查核，保证医保工作落
实到位。
7、踊跃组织医保有关科室准时达成市保留理中心部署的各项工作任
务。
医保政策宣传及培训会议制度
一、政策宣传制度
1、宣传内容主假如医保证策及由政策配套的实行举措等。
2、宣传形式包含以下几方面：
每年进行2次全院性质医保试题解答
活动；在住院部及门诊部重要地点建立医保宣传栏，按期改换内容；按期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上司医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度：
医保办负责全院性社会医疗保险政策法例学习培训工作，对政府有关部门公布实行的医保政策法例及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应实时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行任职培育培训。
岗前培训的内容主假如学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技术，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员任职培训的主要内空容是从实质出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和有关政策。
3、医保工作人员培训要按计区分批分阶段，每季度一次按不一样的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要联合实质，着重适用性，逐渐提升医疗保险工作质量。
4、本院其余人员也应依据本员工作的实质需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及深造医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每个月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上司医保中心组织的各样培训活动。
【篇二：
医院医保留理制度（标准）】
医保留理工作制度
依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，联合我院实质，特拟订医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真查对病人身份。
参保人员就诊时，应查对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不切合时，见告患者不可以以医保手册上身份开药、诊断，严格把关，截止冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行为；对车祸、打斗打斗、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不可以享受医保、合作医疗政策待遇，对不可以确认外伤性质、原由的不得使用医疗保险卡直接手理住院登记，门急、诊医生照实记录病史，禁止故弄玄虚。
二、执行见告义务。
对住院病人见告其在规准时间（24小时）内供给医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和有关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不可以超医疗保险限制支付范围用药、诊断，对供给自费的药品、诊断项目和医疗服务设备须预先征得参保人员赞同，并在病历中署名确认，不然，由此造成病人的投诉等，由有关责任人负责自行办理。
四、严格依照《处方管理方法》有关规定执行。
每张处方不得超出
5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。
住院病人一定在口服药物吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量办理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在切合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批赞同方可进医保使用。
不然，一律自费使用，并做好病人见告工作。
六、病历书写须规范、客观、真切、正确、实时、完好记录参保病人的门诊及住院病历，各样不测伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中一定照实的记录不测损害发生的时间、地址和原由。
七、合理用药、合理检查，保护参保病人利益。
医院医保目录内药
品备药率西药一定达到80%、中成药一定达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的一定有原由剖析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院办理,住院病历内容一定规范完好，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、查验医嘱的状况惹起医保的拒付款，全额由科室、诊断组和有关责任医生负责。
九、严格依照规定收费、计费，根绝乱收费、多收费等现象。
各科
主任、护士长高度重视，做到实时计费，根绝重复收费和出院当天
补记资料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计
费（如氧气费等），各样花费记帐一定与病历医嘱相切合。
因为乱
收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊断组和
有关责任医生、护士负责。
十、全体医生经过各样渠道充分认识医
疗保险的有关政策，医院按期对医保工作进行检查公示，对最新医
保政策、文件等实时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所供给的终端软件，要妥当保护；医保新政策出台，按要求实时下载和改正程序，实时上传下载，保证医保数据安全完好，为参保病人供给全天候持卡就医服务。
对违犯以上制度规定者，按员工赏罚条例办理，并全额担当医保拒付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇员工医疗保险各项配套政策和管理方法。
2、不停提升基本医疗保险管理服务水平，努
力为广大参保患者供给优良高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真恪守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格依照协议要求展开医保留理工作。
4、严格依照《医疗保险定点机构计算机局域网运转管理制度》规范工作行为，娴熟掌握操作规程，认真执行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全畅达。
6、正确做好医保数据对帐汇总工作，月终依照上传总数结回花费。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法例和政策，成立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提升业务素质。
踊跃主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并联合实质运转状况提出建议和
建议。
3、负责全院医保留理工作。
协调好医保留理中心，参保员工、医院等多方面的关系，为医保患者创造一个畅达的绿色就医通道。
4、依占有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，保证参保人员享受基本的医疗保证和优良的医疗服务。
5、规范医疗行为，保证医疗安全，保证工作序的运转。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和保护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运转。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员自己符合，病与症符合，所患疾病与所使用的药品、诊断项目符合，药品与需要的数目符合，使用的药品数目、诊断项目与花费符合。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应拘留卡，并实时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的辨别，发现因打斗、酗酒、违纪犯法、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应实时通知医保办。
4、严格执行医保留理中心拟订的医保特定病种门诊的管理规定，依照诊断标准客观做出诊断，不得任意降低标准或故弄玄虚。
正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员供给高出医保范围之外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家眷赞同，未经参保人员赞同和签订协议的，由此造成的损失和纠葛由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准同样的状况下，应选择疗效好、价钱较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的保护工作。
新购药品应实时调整医保种类并上传至医保留理中心。
9、准时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，实时结回兼顾基金应支付的住院花费，做到申报实时、数据正确
10、做好医保网络系统运转正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要咨询是否是医保病人假如是医保病人要查对持卡人和就医者是否是为同一人，严格拒绝持别人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解说。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，果断根绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有思疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查问，让病人做到明理解白看病，明理解白治疗，明理解白用药，明理解白花费。
5、对门诊持《员工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批生病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的一致，以防止医保病人个人担当的花费增添。
计算机系统管理员职责
1、熟习并管理全院医保网络系统和通迅线路的散布，娴熟掌握全站医保计算机设备的运转状态。
能清除一般故障。
对重要系统故障
要实时联系有关部门赶快解决，并照实记录。
2、负责医保系统软件的平时保护，按期对主机系统资源和数据库资源的保护和管理，
并对病毒做好预防举措。
3、认真学习医保各项规定，娴熟使用应用程序，常常对目录库进行必需的检查及保护。
4、对新增及有疑问的药品和诊断项目，实时
作上传办理，由医保留理中心一致进行控制。
5、按期向医保留理
中心上传药品和诊断项目库，以便进行查对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，保证系统安全运转。
门诊刷卡工作人员职责
（医保留理部分）
1、认真核实医保病人的ic卡，正确输入病人基本信息。
2、禁止私自涂改医保比率、药品目录、医疗项目、花费金额等，对医保病人的医疗花费应在认真认真审查的基础上严格依照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真切性。
4、工作时期不一样意其余非操作人员进行违规操作。
保证系统正常运转，规范、正确的进行计算机操作。
5、当天工作达成后，应实时汇总医保与非医保收费金额，并将收费实时解交银行。
病历管理制度
一、病员住院时期，其住院病历由所在病区负责整理、一致保留。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内纳入住院病
历。
病员出院后的住院病历由病案室负责保留，年限许多于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保留。
住院病历、住院记录及所有主观病历应标明连续的页码。
三、科室一定严格保留病历，禁止病员翻阅病历。
禁止隐藏、销毁、强抢、盗取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流经过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保留。
六、病历借阅：
1、除波及病员实行医疗活动的医务人员及医教部有关人员外，其余任何机构和个人不得私自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超出
20份；合同医生、深造生须经上司医生赞同后方可借阅，一次不得
超出2份。
借阅病历应赶快送还，借阅最长时限不超出5天。
3、借阅者须持正式印章前去病案室借阅，不得别人代借、转借。
4、借阅者应爱惜病案，保证病案的完好。
丢掉病案者将视情赐予经济和行政处分。
5、本院医师调离，转业或其余原由走开本院，送还
所有所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规准时限达成病历后予以供给）：
1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应该受理：
（1）病员自己或其代理人。
（2）死亡病员近家属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人依照要求应供给有关证明资料：
（1）申请
人为病员自己的，应该供给其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应该供给病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明资料
【篇三：
医疗保险管理工作制度】
医保留理工作制
度2
医保领导小组工作制
度...........................................................................
3
医保办工作职
责........................................................................................
4
基本医疗保险管理规
定...........................................................................
4
基本医疗保险就医管理规
定...................................................................
5
计算机系统管理员职
责...........................................................................
6
门诊刷卡工作人员职
责...........................................................................
7（医保留理部
分）
病历管理制
度............................................................................................
7
处方管理制
度............................................................................................
9
医保特别病门诊就医管理规
定..............................................................
9
医保病人身份查对制
度.........................................................................
10
医保留理联席工作制
度.........................................................................
10
医疗保险病历、处方审查制度............................................................
12
医疗保险结算制
度..................................................................................
12
医疗保险政策宣传及培训制度............................................................
13
医疗保险赏罚标
准..................................................................................
14
住院患者医疗保险管理制
度.................................................................
16
医保留理工作制度
依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，联合我院实质，特拟订医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真查对病人身份。
参保人员就诊时，应查对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不切合时，见告患者不可以以医保手册上身份开药、诊断，严格把关，截止冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行为；对车祸、打斗打斗、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不可以享受医保、合作医疗政策待遇，对不可以确认外伤性质、原由的不得使用医疗保险卡直接手理住院登记，门急、诊医生照实记录病史，禁止故弄玄虚。
二、执行见告义务。
对住院病人见告其在规准时间（24小时）内供给医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和有关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不可以超医疗保险限制支付范围用药、诊断，对供给自费的药品、诊断项目和医疗服务设备须预先征得参保人员赞同，并在病历中署名确认，不然，由此造成病人的投诉等，由有关责任人负责自行办理。
四、严格依照《处方管理方法》有关规定执行。
每张处方不得超出
5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。
住院病人一定在口服药物吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量办理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在切合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批赞同方可进医保使用。
不然，一律自费使用，并做好病人见告工作。
六、病历书写须规范、客观、真切、正确、实时、完好记录参保病人的门诊及住院病历，各样不测伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中一定照实的记录不测损害发生的时间、地址和原由。
七、合理用药、合理检查，保护参保病人利益。
医院医保目录内药
品备药率西药一定达到80%、中成药一定达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的一定有原由剖析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院办理,住院病历内容一定规范完好，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、查验医嘱的状况惹起医保的拒付款，全额由科室、诊断组和有关责任医生负责。
九、严格依照规定收费、计费，根绝乱收费、多收费等现象。
各科主任、护士长高度重视，做到实时计费，根绝重复收费和出院当天
补记资料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各样花费记帐一定与病历医嘱相切合。
因为乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊断组和有关责任医生、护士负责。
十、全体医生经过各样渠道充分认识医疗保险的有关政策，医院按期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等实时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所供给的终端软件，要妥当保护；医保新政策出台，按要求实时下载和改正程序，实时上传下载，保证医保数据安全完好，为参保病人供给全天候持卡就医服务。
对违犯以上制度规定者，按员工赏罚条例办理，并全额担当医保拒付款。
医保领导小组工作制度
1、认真组织有关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇员工医疗保险各项配套政策和管理方法。
2、不停提升基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者供给优良高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真恪守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格依照协议要求展开医保留理工作敦促、检查工作。
5、敦促有关人员坚持数据备份制度，保证网络安全畅达。
6、敦促有关人员正确做好医保数据对帐汇总工作，月终依照上传总数结回花费。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法例和政策，成立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提升业务素质。
踊跃主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并联合实质运转状况提出建议和
建议。
3、负责全院医保留理工作。
协调好医保留理中心，参保员工、医院等多方面的关系，
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