安全生产许可证延期申请书.doc

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附件3

申请编号：

　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：

　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品生产企业

安全生产许可证

延期申请书

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经办人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

国家安全生产监督管理总局制样

填　　写　　说　　明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：

A危化安许证延B字〔C〕D号

A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。

如：

北京市为“京”，河北省为“冀”；

B—表示编号的种类。

如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

C—表示年份。

如2012年受理，即填写“2012”；

D—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；

3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部），其他企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记名称全称。

七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。

八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

九、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。

十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

申请

单位

名称

主要负责人

注册地址

邮政编码

生产场所地址

邮政编码

从业人员人数

成立日期

经济类型

专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

原安全生产许可证证书编号

遵守有关安全生产的法律、法规和总局41号令的情况

是否发生过生产安全死亡事故

安全标准化等级及有效期

申请

单位

上级

单位

名称

主要负责人

注册地址

邮政编码

经济类型

专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

申请单位意见

主要负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

年　　　月　　　日

申请单位上级单位意见

主要负责人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

年　　　月　　　日

5

项

目

序

号

申请延期许可范围

备　　　　注

产品名称

生产能力

工艺系统

生产地址

生产原料

投产日期