手术室护理质量考核手册.docx
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手术室护理质量考核手册
护理质量考核手册
科室手术室
护士长姓名杨燕
年度2016
兴化妇幼保健计划生育服务中心
目录
一、科室质量控制小组制度
二、科室质量管理小组职责
三、护理质控小组名单及工作计划
四、科室质量检查项目及要求
五、护理质量考核标准
六、月护理质量评价指标
七、全年护理质量评价指标
八、全年护理质量总结
九、护理质量与安全会议记录
十、月护理质量分析与持续改进记录
十一、大科护理质量检查情况反馈
十二、护理部质量检查持续改进记录
十三、夜查房情况反馈
科室质量控制小组工作制度
1、质量控制小组在护士长领导下对全科的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室护理诊疗活动的各个环节进行指导和监控，、考核、评价，在检查中及时指出护理的薄弱环节及隐患，提出整改措施报护士长。
4、质控小组成员定期召开会议，总结前期工作，讨论并布置下月工作重点及工作内容等。
科室质量管理小组职责
1、在护士长指导下负责科室护理质量和安全教育。
具体组织实施本科室护理质量计划制定、检查。
2、根据护理质量管理委员会统一制定的各项工作制度、质量考核标准等定期对科室护理质量进行监控。
3、科室护理质量管理小组负责每月对所在病区的分级护理病人、护理文件书写、急救物品、病区管理、消毒隔离等情况进行检查。
4、每月召开质控会议，分析所在病区护理质量中存在的问题，提出整改意见，以不断提高科室护理质量和水平。
5、对科室发生的护理不良事件进行分析、讨论，提出改进意见和制定防范措施并上报护理质量管理委员。
科室质控小组名单及工作计划
科室质控小组人员名单：
组长：
组员：
工作计划：
科室质量检查项目及要求
序号
项目
合格分
检查方法
备注
1
病区管理
90
每月查
2
分级护理
90
每月查
每月查≥10位患者/孕产妇
3
消毒隔离
90
每月查
4
护理文件
90
每月查
每月查10份病历、评估单、交接单
5
交接班
90
每月查
6
急救物品
90
每月查
7
母乳喂养
90
每月查
每月查≥10孕产妇
8
围手术期护理
90
产：
隔月查≥10位产妇
妇：
每月查≥10位患者
9
输血安全
90
必要时
本表格内容按照大科质检表项目填写，表格科自行调整
（合格分及检查要求由大科制定）
说明：
科室质量控制管理方法
1．成立科室护理质量控制小组，按照质量检查目标严格进行质量管理。
2．科室质量控制小组每周检查，每月覆盖所有的质量考核项目。
并对上月的重点问题进行追踪反馈。
3．对存在问题，科室成员在质量与安全会议进行讨论，利用投票法选出2-3个本月重点改善问题。
4．每月召开一次病区质量与安全会议。
5．科护士长每月对病区质量进行追踪评价，次月15号之前完成审核、追溯后签名。
6．该手册必须由护士长书写。
护理质量考核标准
月份
质控内容
一月份
围手术期护理质量，急救药品物品，消毒隔离
二月份
围手术期护理质量，交接班，消毒隔离
三月份
围手术期护理质量，护理文书书写，急救药品物品
四月份
围手术期护理质量，急救药品物品，消毒隔离
五月份
围手术期护理质量，交接班，消毒隔离
六月份
围手术期护理质量，护理文书书写，消毒隔离
七月份
围手术期护理质量，消毒隔离，交接班
八月份
围手术期护理质量，消毒隔离，急救药品物品
九月份
围手术期护理质量，急救药品物品，护理文书书写，消毒隔离
十月份
围手术期护理质量，消毒隔离，交接班
十一月份
围手术期护理质量，护理文书书写，消毒隔离
十二月份
围手术期护理质量，急救药品物品，交接班，消毒隔离
手术室洗手护士考核评分标准
检查人：
检查成绩：
项目
基本要求
标准分值
日期扣分原因
得分
术前准备25分
1.操作者衣、帽、口罩整洁规范
2.根据手术，备齐无菌包、一次性手术物品，查对所有手术用物是否齐全、正确，在有效期内
3.根据手术通知单核对病人基本信息、腕带标识、手术名称、手术部位、皮试结果、各项检验报告
25
洗手穿衣戴手套
10分
1.提前15-20分钟外科洗手，步骤、时间符合规范
2.穿手术衣方法正确：
面对无菌区，手提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣，使内侧面面对自己。
将手术衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右侧散开，以免触碰污染。
松开腰带，将腰带一端交于巡回护士，原地旋转，将左右两端系于腰前。
3.戴、脱手套方法正确：
未戴手套的手不能触及手套的下面，带手套的手不能触及手套的反面
10
准备器械
25分
1.铺设器械台动作干脆、利索、熟练
2.无菌器械台铺设平整，保持干燥
3.器械放置有序，整齐，清晰
4.数目有序，数目清楚，核对认真
5.协助医生消毒，铺巾，方法正确
25
术中配合
20分
1.熟悉手术步骤，传递器械物品主动，迅速，正确
2.保持无菌器械台及手术区整洁干燥
3.及时收回用过的器械物品，擦干血迹，不堆积于切口周围
4.严格执行无菌操作
5.器械物品的传递，收回做到心中有数
6.关闭体腔前、后清点数目准确无误
20
术后整理
10分
1.协助医师包扎伤口
2.清理污衣物，协助整理手术间
3.标本留置正确
4.器械，物品的清洗整理过程符合要求
10
整体10分
1.优：
有条理，敏捷，干净利落
2.良：
有条理，较慢
3.一般：
基本符合要求
10
手术室巡回护士考核评分标准
检查人：
检查成绩：
项目
基本要求
标准分值
日期扣分原因
得分
术前准备25分
1.手术前一天下午进行术前访视，了解病情
2.操作者衣、帽、口罩整洁规范
3.严格核对病人，清点随病人带来的物品，了解病人的各项检查，特别是阳性检查结果，检查各项特殊物品准备执行情况，如术前带药、抗生素皮试结果、手术野皮肤的准备、手术同意书的签字情况、手术安全核查记录
4.建立有效输液通道
5.在无菌区域外为病人做特殊物品准备，检查手术所需的仪器设备、高频电刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆体位的物资
6.遵医嘱于手术开始前30分钟静脉输入抗生素
7.协助麻醉，麻醉后置导尿管
8.根据手术需要摆置体位，安全稳妥地约束病人
25
术中配合
50分
1.与洗手护士清点台上用物，并记录于手术清点记录单上
2.为手术台上提供消毒液、无菌盐水、一次性物品
3.协助手术人员穿手术衣，调节灯光，连接高频电刀、吸引器
4.保持手术间环境整洁、安静，控制参观人员，减少人员流动，预防感染
5.观察病情，监督无菌操作执行
（1）生命体征
（2）输血输液（3）出入量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6）台上用物供应（7）配合抢救（8）监督无菌操作
6.不擅自离开岗位
7.关闭体腔前后清点用物
8.完善手术清点记录和术中医嘱单
9.做好标本的留送工作
50
术后整理15分
1.协助包扎伤口
2.协助病人过床
3.病理标签
4.整理手术间环境
5.补充一次性用物
6.关闭手术间电源
7.完成手术收费工作
8.核对标本
15
整体
10分
1.优：
有条理，敏捷，干净利落
2.良：
有条理，较慢
3.一般：
基本符合要求
10
手术室急救药品、物品管理质量考核评分标准
检查人：
检查成绩：
项目
基本要求
标准分值
日期扣分原因
得分
总体
要求
25分
1.物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，
2.保持急救物品完好率100％
3.物品放置整齐、清洁
4.抢救车管理：
每班按基数卡清点药品、器械做好记录，分管护士及护士长每周总检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符
25
供氧
装置
25分
1.备用物品齐全，处于完好状态。
中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），氧气瓶吸氧备一次性吸氧管、纱布、胶布、玻璃接头。
2.对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志
3.简易呼吸器完好，各部位连接处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用
25
吸引
装置
25分
1.备用物品齐全、处于完好状态
2.吸痰器吸引：
表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管
3.中心吸引：
（分体式吸引瓶）：
病区内有中心吸引使用说明书
4.吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用
25
抢救
车
25分
1.抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）
2.抢救车有物品清点卡及登记本，卡物相符，班班交接
25
___医院手术室感染管理质量督查表
检查人：
检查时间：
序号
评定标准
标准分
扣分标准
扣分
1
科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度，并落实到位
8
制度每缺一项扣2分，消毒管理无责任人扣2分
2
参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识
5
提问不清楚扣2分
3
布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间有实际屏障，标志明确
6
现场查看，分区不合理扣4分，措施不到位扣2分/项
4
拖鞋应每日清洗消毒，接送病人的平车定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。
接送隔离病人专车专用，用后严格消毒
4
一项不合要求扣1分
5
每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消毒，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无积灰
5
一处不合要求扣1分
6
手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线等严禁用戊二醛浸泡
6
实地查看，一项不符扣2分
7
无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日期及有效时限依次排列，无过期包
8
发现无菌物品过期扣2分/包，未专柜放置扣1分
8
无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间不应超过24小时
6
未注明打开时间扣2分，过期扣2分
9
麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒
5
询问与实地查看，一项不符扣1分
10
现场抽查大、中、小手术器械包各1件（骨科包、产科包等），观察器械包的大小、外包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等是否符合要求
8
现场查看，一项不符扣2分
11
连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存
5
不冲洗、不消毒各扣1分/项
12
严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不得参加手术室工作。
严格限制手术室内人员数量
5
实地查看，违反规定扣1分/次
13
配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》
8
现场查看，一项不合要求扣2分
14
医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣
5
实地检查，发现违规一例扣1分
15
严格执行医务人员手卫生规范
6
考核医护人员各一人，一人不合格扣2分
16
医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器置利器盒中，外加黄色塑料袋
6
医疗废物不分类扣2分,锐器处置不规范扣2分
医疗废物装放不超过容器的3/4，标识封口
2
装放不规范扣1分，无标识扣1分，
履行医疗废物交接签字手续
2
登记不规范扣2分
科室护理质控月记录表
科室：
时间：
项目
检查人/次
平均得分
合格
人/次数
合格率
项目
检查人/次
平均得分
合格
人/次数
合格率
基础护理
医院感染
特一级护理
科室管理
护理安全
急救物品
满意度
文件书写
备注：
检查情况（包括好的方面和存在的不足）：
好的方面：
存在的问题：
改进措施及效果：
护士长和质控人员签名：
___月份护理质量控制重点
优质护理服务工作质量评分表
手术室洗手护士考核评分标准
检查人：
检查成绩：
项目
基本要求
标准分值
日期扣分原因
得分
术前准备25分
1.操作者衣、帽、口罩整洁规范
2.根据手术，备齐无菌包、一次性手术物品，查对所有手术用物是否齐全、正确，在有效期内
3.根据手术通知单核对病人基本信息、腕带标识、手术名称、手术部位、皮试结果、各项检验报告
25
洗手穿衣戴手套
10分
1.提前15-20分钟外科洗手，步骤、时间符合规范
2.穿手术衣方法正确：
面对无菌区，手提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣，使内侧面面对自己。
将手术衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右侧散开，以免触碰污染。
松开腰带，将腰带一端交于巡回护士，原地旋转，将左右两端系于腰前。
3.戴、脱手套方法正确：
未戴手套的手不能触及手套的下面，带手套的手不能触及手套的反面
10
准备器械
25分
1.铺设器械台动作干脆、利索、熟练
2.无菌器械台铺设平整，保持干燥
3.器械放置有序，整齐，清晰
4.数目有序，数目清楚，核对认真
5.协助医生消毒，铺巾，方法正确
25
术中配合
20分
1.熟悉手术步骤，传递器械物品主动，迅速，正确
2.保持无菌器械台及手术区整洁干燥
3.及时收回用过的器械物品，擦干血迹，不堆积于切口周围
4.严格执行无菌操作
5.器械物品的传递，收回做到心中有数
6.关闭体腔前、后清点数目准确无误
20
术后整理
10分
1.协助医师包扎伤口
2.清理污衣物，协助整理手术间
3.标本留置正确
4.器械，物品的清洗整理过程符合要求
10
整体10分
1.优：
有条理，敏捷，干净利落
2.良：
有条理，较慢
3.一般：
基本符合要求
10
手术室巡回护士考核评分标准
检查人：
检查成绩：
项目
基本要求
标准分值
日期扣分原因
得分
术前准备25分
1.手术前一天下午进行术前访视，了解病情
2.操作者衣、帽、口罩整洁规范
3.严格核对病人，清点随病人带来的物品，了解病人的各项检查，特别是阳性检查结果，检查各项特殊物品准备执行情况，如术前带药、抗生素皮试结果、手术野皮肤的准备、手术同意书的签字情况、手术安全核查记录
4.建立有效输液通道
5.在无菌区域外为病人做特殊物品准备，检查手术所需的仪器设备、高频电刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆体位的物资
6.遵医嘱于手术开始前30分钟静脉输入抗生素
7.协助麻醉，麻醉后置导尿管
8.根据手术需要摆置体位，安全稳妥地约束病人
25
术中配合
50分
1.与洗手护士清点台上用物，并记录于手术清点记录单上
2.为手术台上提供消毒液、无菌盐水、一次性物品
3.协助手术人员穿手术衣，调节灯光，连接高频电刀、吸引器
4.保持手术间环境整洁、安静，控制参观人员，减少人员流动，预防感染
5.观察病情，监督无菌操作执行
（1）生命体征
（2）输血输液（3）出入量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6）台上用物供应（7）配合抢救（8）监督无菌操作
6.不擅自离开岗位
7.关闭体腔前后清点用物
8.完善手术清点记录和术中医嘱单
9.做好标本的留送工作
50
术后整理15分
1.协助包扎伤口
2.协助病人过床
3.病理标签
4.整理手术间环境
5.补充一次性用物
6.关闭手术间电源
7.完成手术收费工作
8.核对标本
15
整体
10分
1.优：
有条理，敏捷，干净利落
2.良：
有条理，较慢
3.一般：
基本符合要求
10
手术室交接班质量考核标准
检查人：
检查成绩：
项目
基本要求
标准
分值
日期扣分原因
得分
制度执行
30分
1.手术室交接班原则为：
交不清不交，接不清不接，对手术已近尾声，关切口的阶段，原则上不交班。
如确需交接，应当面点清台上台下所有药品、器械、物品等，方可交接。
2.交班者必须将本班工作交接完成后方可下班。
接班者需提前15分钟到岗，将一切工作接清楚。
在接班后发生的问题应由接班者负责。
3.书写交接班记录时字迹工整、清晰、简明扼要，无执业资格的护士书写的交班记录须有带教老师用红笔修改并签名。
4.白班、夜班下班前均进行口头及书面交班。
30
物品交接
20分
1.手术室常用毒麻限剧类药品、急救药品、抢救物品、无菌物品交接记录本，每班交接班时清点并登记签名。
2.交接班中如发现器械物品交代不清，立即查问，接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题由接班者负责。
20
病人交接
50分
1.当日择期手术病人由夜班护士根据手术通知单核对病人、药品、物品等，无误后接至术前等待室。
2.手术结束后，根据病人麻醉方式及病情与复苏室护士交接。
3.复苏室护士送病人至病房，与病房护士当面交接清楚。
50
注：
凡有一项不符合扣1分，迟到或早退扣5分，未按时交接扣2分。
___医院手术室感染管理质量督查表
检查人：
检查时间：
序号
评定标准
标准分
扣分标准
扣分
1
科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度，并落实到位
8
制度每缺一项扣2分，消毒管理无责任人扣2分
2
参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识
5
提问不清楚扣2分
3
布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间有实际屏障，标志明确
6
现场查看，分区不合理扣4分，措施不到位扣2分/项
4
拖鞋应每日清洗消毒，接送病人的平车定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。
接送隔离病人专车专用，用后严格消毒
4
一项不合要求扣1分
5
每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消毒，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无积灰
5
一处不合要求扣1分
6
手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线等严禁用戊二醛浸泡
6
实地查看，一项不符扣2分
7
无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日期及有效时限依次排列，无过期包
8
发现无菌物品过期扣2分/包，未专柜放置扣1分
8
无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间不应超过24小时
6
未注明打开时间扣2分，过期扣2分
9
麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒
5
询问与实地查看，一项不符扣1分
10
现场抽查大、中、小手术器械包各1件（骨科包、产科包等），观察器械包的大小、外包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等是否符合要求
8
现场查看，一项不符扣2分
11
连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存
5
不冲洗、不消毒各扣1分/项
12
严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不得参加手术室工作。
严格限制手术室内人员数量
5
实地查看，违反规定扣1分/次
13
配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》
8
现场查看，一项不合要求扣2分
14
医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣
5
实地检查，发现违规一例扣1分
15
严格执行医务人员手卫生规范
6
考核医护人员各一人，一人不合格扣2分
16
医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器置利器盒中，外加黄色塑料袋
6
医疗废物不分类扣2分,锐器处置不规范扣2分
医疗废物装放不超过容器的3/4，标识封口
2
装放不规范扣1分，无标识扣1分，
履行医疗废物交接签字手续
2
登记不规范扣2分
科室护理质控月记录表
科室：
时间：
项目
检查人/次
平均得分
合格
人/次数
合格率
项目
检查人/次
平均得分
合格
人/次数
合格率
基础护理
医院感染
特一级护理
科室管理
护理安全
急救物品
满意度
文件书写
备注：
检查情况（包括好的方面和存在的不足）：
好的方面：
存在的问题：
改进措施及效果：
护士长和质控人员签名：
___月份护理质量控制重点
优质护理服务工作质量评分表
手术室洗手护士考核评分标准
检查人：
检查成绩：
项目
基本要求
标准分值
日期扣分原因
得分
术前准备25分
1.操作者衣、帽、口罩整洁规范
2.根据手术，备齐无菌包、一次性手术物品，查对所有手术用物是否齐全、正确，在有效期内
3.根据手术通知单核对病人基本信息、腕带标识、手术名称、手术部位、皮试结果、各项检验报告
25
洗手穿衣戴手套
10分
1.提前15-20分钟外科洗手，步骤、时间符合规范
2.穿手术衣方法正确：
面对无菌区，手提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣，使内侧面面对自己。
将手术衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右侧散开，以免触碰污染。
松开腰带，将腰带一端交于巡回护士，原地旋转，将左右两端系于腰前。
3.戴、脱手套方法正确：
未戴手套的手不能触及手套的下面，带手套的手不能触及手套的反面
10
准备器械
25分
1.铺设器械台动作干脆、利索、熟练
2.无菌器械台铺设平整，保持干燥
3.器械放置有序，整齐，清晰
4.数目有序，数目清楚，核对认真
5.协助医生消毒，铺巾，方法正确
25
术中配合
20分
1.熟悉手术步骤，传递器械物品主动，迅速，正确
2.保持无菌器械台及手术区整洁干燥
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