病历案管理和持续改进.docx

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病历案管理和持续改进

病历（案）管理及持续改进

评审标准

评审要点

考评办法

完成人员

改进措施

4.23.1.1

按照《医疗机构病历管理

规定》等有关法规、规范

的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理及持续改进工作。

配设相应的设施、设备及人员梯队。

【C】

1.设置病案科/室。

2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。

3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4.配设计算机系统等相应的设施、设备。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看医院提供设置病案科（室）文件；

2.病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。

3.查看计算机硬件及病案管理软件系统。

4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。

谢量

【B】符合“C”，并

高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。

【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。

【A】符合“B”，并

1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

2.非相关专业的人员<20%。

【现场核查】

核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。

4.23.1.2

制定病案管理、使用等方

面的制度、规范、流程等

执行文件。

并对相关人员

进行培训及教育。

【C】

1.有病案工作制度和人员岗位职责。

2.有病案工作流程。

3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。

2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。

3、相关培训资料。

谢量

【B】符合“C”，并

1.有人员培训的规划。

2.有参加病案专业继续教育的记录。

3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题及缺陷有改进措施。

【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。

【现场核查】

1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。

2、核查继续教育手册记录。

【A】符合“B”，并

1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪及成效评价。

【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。

4.23.2.1

按规定为门诊、急诊、住

院患者写书符合《病历书

写基本规范》要求病历记

录。

【C】

1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。

3.住院患者的姓名索引：

（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：

姓名、性别、出生日期（或年龄）。

应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1、查看医院制订的病历书写基本规范。

2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。

3、职能部门的检查记录（此项结合4.5.7.3考核）。

谢量

【B】符合“C”，并

1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。

2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题及缺陷提出整改措施。

【访谈调查】询问2名医师，了解对病历书写要求的知晓度，知晓率100%。

【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。

【A】符合“B”，并

职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪及成效评价，持续改进病历质量。

【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。

4.23.2.2

为每一位门诊、急诊患者

建立就诊记录或急诊留

观病历。

【C】

1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

2.为急诊留观患者建立病历。

3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院（ICU）记录的规范要求及评价标准。

2、职能部门的检查记录。

谢量

【B】符合“C”，并

质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题及缺陷提出整改措施。

【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房（ICU）病历各5份，按照《湖南省病历书写规范》的要求，判定甲级病案率≥90%。

【A】符合“B”，并

职能部门要对病历质量整改措施进行追踪及成效评价。

【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。

4.23.2.3

为每一位住院患者建立

并保存病案。

【C】

1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

2.有唯一识别病案资料的病案号。

3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1、医院制订的住院病历质量监控管理规定，明确实行唯一识别病案资料的病案号。

2、病案科（室）的相关服务措施。

谢量

【B】符合“C”，并

1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。

2.保证病案的完整性、连续性。

3.职能部门对病案保存及使用情况进行检查，对存在的问题及缺陷提出整改措施。

【现场核查】

1、利用医院管理信息系统病案管理模块，随机抽取50份连号病历，编号为一人一号，无空号、错号、重号现象。

2、按姓名索引查找病历，并在15分钟内获得病案。

【访谈调查】询问10名医师，了解对病案（科）室所提供服务的满意度，满意率100%。

【A】符合“B”，并

职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。

4.23.2.4

住院病案首页应有主管

医师签字，应列出患者所

有及本次诊疗相关的诊

断及手术、操作名称。

【C】

1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1、查看职能科室的检查记录及检查情况通报。

2、病案科（室）每月对病案首页填写准确性的统计表。

【现场核查】随机抽取50份纸质病历，查看并统计首页三级医师签名符合率、诊断填写完整率、主要诊断的正确率，均为100%。

张益群

【B】符合“C”，并

1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断及主要手术、操作选择应符合卫生部及国际疾病分类规定要求。

2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3.病历中各种手术及操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。

【跟踪核实】从临床科室的自查记录、质控员检查记录和职能部门检查记录中，抽取检查发现问题需要整改的病历（10份）核查是否按要求整改。

【A】符合“B”，并

职能部门对整改措施落实情况进行追踪及评价，监管及持续改进有成效。

【跟踪核实】职能部门提供案例说明，各科室对住院病历质量检查中发现的问题高度重视，采取了相应的整改措施，有持续改进的效果。

4.23.2.5

病程记录及时、完整、准

确，符合卫生部《病历书

写基本规范》。

【C】

1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。

2.相关人员知晓岗位职责。

【查阅资料】（时限为1个年度）

查看病案科（室）对评审周期内各年度的病历质量检查资料进行统计分析的资料。

张益群

【B】符合“C”，并

1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。

【现场核查】随机抽取10份在架住院病历（随机抽取，不限科室）核查病程记录是否符合国家、省级卫生行政部门制定的病历书写规范的要求，合格率95%。

【访谈调查】询问2名临床医师，了解其对病程记录规范的知晓地，知晓率100%。

【A】符合“B”，并

用数据表明，病历质量改进有成效。

【跟踪核实】抽查2个病区，追踪临床科室质控员对医师病历书写平时检查、质控的情况，评价科室病历质量检查、评价措施是否落实。

4.23.2.6

保持病案的可获得性。

【C】

1.保持病案的可获得性。

（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。

（2）病案如果没有其他替代品，如：

影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。

2.有3年病案存放的发展空间。

3.对未归的病案有催还的实际记录。

4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的病案报送、核对、校正、评价等环节的规范。

2.病案科（室）对违反规定情形的通报。

3.职能部门的检查记录。

张益群

【B】符合“C”，并

1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。

2.病案科及职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。

【现场核查】随机抽取已办毕出院手续≥3天＜5天的患者住院号50个，从病案室提取病历，可现场提交率≥90%。

【A】符合“B”，并

1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。

2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。

【现场核查】

1.随机抽取已办毕出院手续≥2天＜4天的患者住院号50个，从病案室提取病历，可现场提交率≥100%；

2.从病历借阅登记本，追踪办理借出手续病历的去向（10份），并核实是否在借出人员处。

4.23.3.1

医院有保护病案及信息

安全的相关制度，有应急

预案。

【C】

1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案

2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。

3.有回避及保护患者隐私的规范及措施。

4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看医院制订的保护病案及信息安全相关制度。

2.配置消防器材的位置示意图。

3.医院制订的应急预案。

4.职能部门的检查记录。

张益群

【B】符合“C”，并

1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。

2.指定专人负责安全管理。

3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

【现场核查】

1.核查病案库设施（含消防设施）是否符合要求。

2.核查病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施是否达到规定要求。

【访谈调查】询问1名工作人员，了解其对应急预案和处理流程的知晓度，知晓率100%。

【A】符合“B”，并

职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

【跟踪核实】从职能部门对病案库安全设施检查的记录中，追踪所提出整改措施的落实情况。

4.23.4.1

有《病历书写基本规范》

的实施文件，发至每一位

医师。

【C】

1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。

3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。

4.有病历书写的相关培训及训练计划。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看医院制订的《病历书写基本规范》的实施文件。

2.相关培训资料。

【访谈调查】询问2名医师，了解其对《病历书写基本规范》相关内容的知晓度，知晓率100%。

杨伟军

【B】符合“C”，并

有实施培训及训练的完整记录、考核资料。

【现场核查】核查实施培训及训练考核资料，全院在岗医师参训率≥95%；培训考核合格率≥98%。

【A】符合“B”，并

新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。

【现场核查】

1.核查实施培训及训练考核资料，全院在岗医师参训率≥95%；培训考核合格率≥98%。

2.核查取得《医师执业证书》2年内的医师，参训率100%。

培训考核合格率≥100%。

4.23.4.2

有病历质量控制及评价

组织。

【C】

1.有病历质量控制及评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

3.临床各科定期对病历质量进行检查及评价，作为医师考核内容。

4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题及缺陷及时改进。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院组建病历质量控制及评价小组的文件，明确组成人员、工作职责。

2.病历质量控制及评价小组的工作计划及工作记录。

3.病历质量监控评价标准。

4.临床各科定期对病历质量进行检查及评价资料（抽2个科）。

5.职能部门的检查记录及检查结果通报。

（此项结合4.5.6.3考核）

杨伟军

【B】符合“C”，并

1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。

2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。

【现场核查】

1.按500张床位l名专职院级质控人员、每科1~2名兼职质控人员的标准配备病历质控人员。

2.核查专职质控员的相关资料（专业、技术职称、从事质控时间）。

3.核查病历质量检查结果分析报告（每季度）。

【A】符合“B”，并

院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

【现场核查】

1.随机抽取出院病历（内、外、妇、儿科C、D型非死亡病例）10份，依据《湖南省住院病例（案）医疗质量评定标准》评价病例质量，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

2.核查年度住院病案总检查数（院、科二级检查）占总住院病案数≥70%（抽1个病区评审前1年度的）。

4.23.5.1

采用卫生部发布的疾病

分类ICD-10及手术操作

分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。

（★）

【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2.疾病分类编码人员有资质及技能要求。

3.有疾病分类及手术操作分类编码培训计划。

【查阅资料]（时限为1个年度）

1.在岗编码员一览表（专业、技术职称、资质证、培训资料），要求从事编码人员为相关专业专科以上学历或接受过较系统的培训，取得相应资质。

2.编码员接受省级及以上专门的培训资料，及所取得培训合格证。

3.卫生行政部门、医院组织对编码准确率抽查情况的通报。

【现场核查】抽取20份出院病历，核查疾病分类及手术操作分类编码，编码准确率≥95%。

杨伟军

【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训及教育质量。

2.病案科（室）定期及不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

【现场核查】

1.抽查2名编码员的资质及培训合格证。

2.核查医院开展诊断相关疾病组（DRGs）情况。

【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类及手术操作分类。

3.有信息系统支持疾病分类及手术操作分类。

【现场核查】抽取20份出院病历，核查疾病分类及手术操作分类编码，编码准确率≥98%。

【访谈调查】询问5名医师（中、初级），了解其对疾病分类及手术操作分类相关知识知晓度，知晓率≥90%。

4.23.5.2

建立出院病案信息的查

询系统。

【C】

1.有出院病案信息的查询系统。

2.病案首页内容完整、准确。

3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看出院病案信息的查询系统。

2.在查询系统中查看病案首页全部资料信息（抽看2例）。

杨伟军

【B】符合“C”，并

1.查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

2.能提供3年内的完整病历首页信息。

【现场核查】

1.抽查20份病案首页（电子版），核对其内容是否完整。

2.核查病案的权限管理及审核制度。

3.能否采用单一条件或复合查询3年内的病案信息。

【A】符合“B”，并

能提供5年完整病案首页信息。

【现场核查】核查是否能采用单一条件查询或两个或两个以上的项目复合查询5年内病历首页完整信息。

4.23.5.3

有制度和程序保障“住

院病历首页”各项信息

填写、录入正确、可靠。

【C】

1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。

2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。

3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。

4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。

徐湘平

【B】符合“C”，并

1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。

2.医院对临床科室及医师、对住院处均纳入考核。

3.病历质量控制及评价组织有评价，记录其存在问题及缺陷。

4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。

【A】符合“B”，并

1.职能部门履行监管职责，对临床科室及医师、对住院处等相关部门存在问题及缺陷的整改有成效评价。

2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

4.23.6.1

有病案服务管理制度，为

医院医务人员及管理人

员、患者及其委托代理

人、有关司法机关及医疗

保险机构人员提供病案

服务。

【C】

1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范及程序。

2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。

3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查及病案信息核查。

4.有回避及保护患者隐私的规范及措施。

5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅及归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅及归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看医院制订的病案服务管理制度。

2.医院制订的病案服务规范及程序。

3.职能部门的检查记录。

徐湘平

【B】符合“C”，并

病案服务能力不低于当年出院的病案人数。

【现场核查】

1.核查病案登记、借阅、审批、复印等环节制度及规范的执行情况。

2.核查提供病案服务的能力（人员、设备设施）。

【A】符合“B”，并

职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。

【跟踪核实】从职能部门对病案服务检查的记录中，追踪借阅、调取、复印等环节是否存在不便捷或规定执行不到位的问题，评价病案服务的质量，以及防止病案丢失、损毁、篡改的措施是否落实。

4.23.7.1

医院有电子病历系统的

建设的方案及计划，电子

病历符合《电子病历基本

规范（试行）》。

（可选，卫生部或省级卫

生行政部门指定的电子

病历试点单位为必选）

【C】

1.有电子病历系统建设方案及计划。

2.在院长主持下，有明确的主持部门及多部门的协调机制。

3.有具体措施、有信息需求分析文件。

4.建立电子病历系统。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看医院提供的电子病历系统建设方案及计划。

2.查看医院提供的相关会议记录、分析报告。

（此项及信息化应用评价考核结合）

徐湘平

【B】符合“C”，并

电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范（试行）》要求。

【现场核查】随机抽查2份电子病历，评价《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范（试行）》的符合度。

【A】符合“B”，并

有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计及分析。

【现场核查】核查在电子病历系统中病案质量控制、信息统计、关联性控制等方面的功能。

4.23.7.2

由文字处理软件编辑、打

印的病历文档，病历记录

全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

【C】

1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。

2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。

3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看医院提供的相关管理规定、管理办法，对检查发现使用“模板拷贝复制病历记录”有明确的处罚规定。

2.查看医院提供的职能部门的检查记录、处罚通知单。

（此项及信息化应用评价考核结合）

徐湘平

【B】符合“C”，并

计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院加强对计算机打印病历的管理，加强质量控制，对不符合《病历书写基本规范》，要求的病历按规定给予相应的处理。

【A】符合“B”，并

有职能部门监管，对问题及缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。

【跟踪核实】从职能部门对电子病历检查的记录中，追踪文字处理软件编辑病历文档所提出整改措施的落实情况。