主管护师外科讲义第三十八章 泌尿系结石病人的护理.docx

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主管护师外科讲义第三十八章泌尿系结石病人的护理

第三十八章　泌尿系结石病人的护理

　　【大纲】　　

1.概述

（1）病因

（2）病理

2.上尿路结石

（1）临床表现

（2）辅助检查

（3）治疗要点

3.膀胱结石

4.护理

（1）护理评估

（2）护理措施

第一节　概　述

（一）病因

　　尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在——形成结石的主要因素。

　　1.流行病学因素包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素影响尿路结石的形成。

　　2.尿液因素

（1）形成结石物质（钙、草酸或尿酸）排出过多。

（2）尿pH改变：

　　磷酸钙及磷酸镁铵结石——碱性尿中形成；

　　尿酸和胱氨酸结石——酸性尿中形成。

　　（3）尿中抑制晶体形成物质不足，尿液中枸橼酸、焦磷酸盐、镁、某些微量元素等可抑制晶体的形成和聚集，这些物质含量减少则促使结石形成。

　　（4）尿液浓缩尿量减少致尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质的浓度相对增高。

　　3.泌尿系局部因素

（1）尿路梗阻：

导致晶体或基质在引流较差的部位沉积，尿液滞留继发尿路感染加剧结石形成。

（2）尿路感染：

细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。

　　（3）尿路异物：

尿路内存有不可吸收的缝线、长期留置的导管，可促使尿液中基质和晶体黏附，还易继发感染而诱发结石。

　　【补充TANG】结石

　　富裕——上尿路——磷酸/草酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影

　　贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影

（二）病理

　　1.梗阻——积水。

　　2.局部损伤——移行上皮水肿、增生、溃疡——诱发恶性变。

　　3.感染——最常见大肠杆菌。

第二节　上尿路结石

（一）临床表现——主要：

与活动有关的疼痛和血尿。

　　1.疼痛

　　肾结石——肾区疼痛伴肋脊角叩痛。

　　结石活动或引起输尿管完全性梗阻——肾绞痛。

　　肾盂内大结石及肾盏结石——无明显症状。

　　2.血尿——为结石损伤黏膜所致。

病人活动或肾绞痛后，出现肉眼或镜下血尿，以镜下血尿多见。

　　3.其他

　　结石引起严重的肾积水——触到增大的肾脏。

　　继发急性肾盂肾炎或肾积脓——发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。

　　双侧上尿路完全性梗阻——无尿。

（二）辅助检查

　　1.实验室

（1）尿液检查——镜下血尿，合并感染时可见脓细胞。

尿液生化检查可测定钙、磷、尿酸、草酸等，有助于结石原因分析。

（2）血液生化检查——代谢情况。

　　（3）结石成分分析——酸/碱性？

——制订预防措施的依据。

　　2.影像学检查

（1）泌尿系X线平片（90%以上的结石能在正、侧位平片中发现）。

（2）排泄性尿路造影可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变，有无结石形成的局部因素。

　　（3）B超能发现平片不能显示的小结石和透X线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等。

　　（4）逆行肾盂造影仅适用于其他方法不能确诊时。

　　（5）肾图可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。

　　3.输尿管、肾镜

　　适用于：

其他方法不能确诊或同时进行治疗时。

　　（三）治疗原则

　　1.非手术——结石＜0.6cm，光滑、无尿路梗阻或感染、肾功能正常者。

（1）止痛：

　　肾绞痛发作——注射阿托品、哌替啶、钙离子阻滞剂、黄体酮。

（2）大量饮水：

每日尿量3000ml以上——有利于结石排出。

　　（3）控制感染：

抗生素。

　　（4）调节尿pH：

碱化或酸化尿液，口服枸橼酸钾或氯化铵。

　　（5）饮食调节（根据结石成分）。

　　（6）影响代谢的药物：

别嘌醇——降低尿酸含量。

　　2.体外冲击波碎石（ESWL）

　　大多数上尿路结石适用，最适宜于直径＜2.5cm的结石。

　　方法：

　　在X线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出。

　　两次治疗间隔时间＞7日。

　　3.手术

（1）非开放手术：

　　①输尿管肾镜取石或碎石术——适用于因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL的中、下段输尿管结石。

　　②经皮肾镜取石或碎石术——适用于直径＞2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。

（2）开放手术：

仅少数需要

　　——结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能。

第三节　膀胱结石

　　1.临床表现——主要是膀胱刺激症状：

尿频、尿急和排尿终末疼痛。

　　【典型症状】排尿突然中断，并感疼痛，常放射至阴茎头部和远端尿道，变换体位又能继续排尿。

　　常有终末血尿，合并感染可出现脓尿。

　　直肠指诊：

可扪及结石。

　　2.辅助检查——①X线可显示绝大多数结石；

　　②B超可显示结石声影；

　　③膀胱镜可直观结石，用于上述方法不能确诊时。

　　3.治疗原则

　　多数：

膀胱镜、液电效应、超声或弹道气压碎石。

　　少数：

手术去除结石，同时治疗病因。

　　膀胱感染严重——抗生素。

第四节　护　理

　　一、护理评估

　　1.术前评估

（1）健康史：

了解病人的发病情况。

　　1）一般资料：

主要为流行病学资料。

　　2）过去史：

有无泌尿系梗阻、感染和异物史，有无甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病史。

（2）身体状况

　　1）局部状况：

疼痛性质、叩痛部位，有无血尿、膀胱刺激症状和尿路感染。

　　2）全身状况：

肾功能状态及营养状况。

　　3）辅助检查情况：

包括实验室、影像学检查和有关手术耐受性检查，了解结石情况及对尿路的影响，判断总肾功能和分侧肾功能。

　　（3）心理和社会支持状况：

病人和家属对结石造成的危害、治疗方法、康复知识、并发症的认知程度和心理承受能力，家庭经济承受能力。

　　2.术后评估

（1）康复状况：

结石排出和尿液引流情况，切口愈合情况，有无尿路感染。

（2）肾功能状态：

尿路梗阻解除程度，肾积水和肾功能恢复情况，残余结石对泌尿系统功能的影响。

　　（3）心理和认知状况：

病人和家属的心理状态，对术后护理的配合及有关健康教育等知识的掌握情况。

　　（4）预后判断：

根据结石情况、单双侧病变和肾功能状况、治疗效果、有无结石残留，评估尿石症的预后和复发的危险性。

　　二、护理措施

（一）非手术

　　1.大量饮水——每日3000ml以上，尽可能维持每日尿量在2000～3000ml，稀释的尿液可延缓结石增长的速度并防止结石的复发。

合并感染时，尿量多可促进引流，有利于感染的控制。

。

　　2.注意碎石排出情况，宜用过滤网过滤尿液。

　　3.指导体外冲击波碎石治疗后的排石体位：

　　巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后，嘱病人向患侧卧位48～72小时，以后逐渐间断起立——防止碎石屑快速排出形成石街。

（二）手术治疗

　　1.术前

　　输尿管切开取石的病人，术前1小时摄腹平片，进行结石定位。

拍摄后应保持定位时的体位。

　　2.术后

　　肾盂造瘘者，不常规冲洗，以免引起感染。

必须冲洗时，应严格无菌操作，低压冲洗，冲洗量不超过5～10ml。

　　肾实质切开取石及肾部分切除的病人，应绝对卧床2周——减轻肾的损伤，防止再发出血。

　　耻骨上膀胱切开取石术后应保持切口清洁干燥，敷料被浸湿时要及时更换。

　　（三）健康教育

　　1.大量饮水：

以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。

成年人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。

　　2.解除局部因素：

尽早解除尿路梗阻、感染、异物。

　　3.饮食指导

　　根据结石成分调节饮食。

含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。

浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。

牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。

尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。

　　4.药物：

根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿pH，采用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。

　　5.预防骨脱钙

　　甲状旁腺功能亢进者——摘除腺瘤或增生组织。

　　鼓励长期卧床者功能锻炼——防止骨脱钙，减少尿钙排出。

　　6.复诊:

治疗后定期行尿液化验、X线或B超检查，观察有无复发、残余结石情况。

若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。

　　【实战演习】

　　肾结石病人的主要症状是

　　A.活动后镜下血尿

　　B.排尿困难

　　C.尿频、尿急

　　D.尿失禁

　　E.无痛性血尿

[答疑编号700805380101]

【正确答案】A

　　输尿管结石的表现特点为

　　A.肾盂积水

　　B.少尿无尿

　　C.肾绞痛＋镜下血尿

　　D.肾区包块

　　E.肾后型肾功能不全

[答疑编号700805380102]

【正确答案】C

　　在碱性尿液中最容易形成的结石是

　　A.尿酸结石

　　B.草酸结石

　　C.磷酸钙结石

　　D.胱氨酸结石

　　E.黄嘌呤结石

[答疑编号700805380103]

【正确答案】C

　　为预防结石复发，下列需要酸化尿液的结石类型是

　　A.草酸盐结石

　　B.尿酸结石

　　C.黄嘌呤结石

　　D.胱氨酸结石

　　E.尿酸氨结石和磷酸盐结石

[答疑编号700805380104]

【正确答案】A

　　泌尿系结石容易引起的病理生理变化是

　　A.尿路梗阻和感染

　　B.酸碱平衡失调

　　C.肾功能不全

　　D.诱发癌变

　　E.电解质紊乱

[答疑编号700805380105]

【正确答案】A

　　排尿过程中突然尿流中断，疼痛剧烈，改变体位后又可排尿的是

　　A.肾结石

　　B.输尿管结石

　　C.膀胱结石

　　D.后尿道结石

　　E.前尿道结石

[答疑编号700805380106]

【正确答案】C

　　结石引起肾绞痛时，应首先采用

　　A.抗感染治疗

　　B.手术取石

　　C.中西医排石治疗

　　D.解痉止痛

　　E.给予镇静药物

[答疑编号700805380107]

【正确答案】D

　　患者女性，因骨折卧床一个月后发现有泌尿系结石，该病人患泌尿系结石的原因可能是

　　A.肾功能不全

　　B.液体摄入不足

　　C.血液循环减慢

　　D.活动少而增加骨钙质的游离

　　E.饮用水的成分

[答疑编号700805380108]

【正确答案】D

　　肾结石的护理，错误的是

　　A.每日饮水3000ml以上

　　B.巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后即健侧卧位

　　C.用过滤网过滤尿液，注意碎石排出情况

　　D.肾绞痛的病人可给予解痉止痛药

　　E.酸化或碱化尿液

[答疑编号700805380109]

【正确答案】B

　　关于B超检查在诊断尿路结石方面的价值，哪项是错误的

　　A.能发现尿路片不能显示的小结石和透光结石

　　B.能发现结石所致的肾脏结构改变

　　C.可直接显示双肾功能改变

　　D.可用于无尿、慢性肾衰竭患者

　　E.可用于对碘剂过敏或孕妇合并结石患者

[答疑编号700805380110]

【正确答案】C

　　B型题

　　A.尿流突然中断

　　B.排尿困难

　　C.膀胱刺激症状

　　D.镜下血尿

　　E.肾绞痛

　　1.膀胱结石的典型症状是

[答疑编号700805380111]

【正确答案】A

　　2.输尿管结石梗阻时会出现

[答疑编号700805380112]

【正确答案】E

　　A.肾肿瘤

　　B.肾结石

　　C.尿道损伤

　　D.膀胱肿瘤

　　E.前列腺增生

　　1.先疼痛后血尿常见于

[答疑编号700805380113]

【正确答案】B

　　2.尿道滴血是由于

[答疑编号700805380114]

【正确答案】C