医保审核系统审核规则说明完整版资料.docx
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医保审核系统审核规则说明完整版资料
医保管理审核系统审核规则说明
武汉市医疗保险管理审核系统审核规则是在国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书的基础上，结合武汉市医疗保险管理的相关规定以及运行实际制定的。
医保管理审核系统通过审核规则对定点疗机构医保费用单据逐一审核，提高了医疗保险审核管理的效率和质量，从而规范医疗机构医疗服务行为，提升医疗服务质量，促进医疗机构的自我管理，有效控制医疗费用增长。
一、审核规则制定依据
国家医药卫生相关政策、文件包括：
《中华人民共和国药典临床用药须知》（国家药典委员会）；《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品说明书》；《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》；《抗菌药物临床应用指导原则》（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）；卫生部22个专业331个病种临床路径（中华人民共和国卫生部）等；
武汉医保相关政策、文件包括：
“武汉市医疗保险三大目录”；“武汉市医疗保险疾病诊断库”；《武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则》；《武汉市城镇居基本医疗保险实施办法》等。
二、审核规则分类
管理审核系统在单次就医结算的基础上，自动结合患者的历史诊疗信息进行全过程的自动化审核。
审核规则具体分为四大
类：
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要求，结合国家和省级
的相关管理政策，并根据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面进行优化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
（二）诊疗合理性审核规则
根据我市医保的管理要求和临床诊疗的经验，对于结算单据的真实性，以及药品、检查、治疗项目和医用材料等报销费用的
使用合理性和适度性进行审核。
如诊断疾病是否与本人相符；药品使用是否过度、重复；医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。
（三）临床规范性审核规则
通过临床指南、规范和处方集、药品说明书等公开发行的临床诊疗标准组成的临床知识库，对报销单据的临床合理性进行审核，审核出严重偏离临床正常诊疗行为的处方和检查治疗行为。
（四）医疗行为异常监控规则
根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合正常就医行为和诊疗行为的单据。
三、审核规则说明
（一）限定医院类型级别（违规）
规则描述：
审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；
规则依据：
基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、
诊疗目录
规则示例：
社保三大目录名称
目录备注
提示信息
清开灵注射液
限二级以上医院
限二级以上医院使用
鱼腥草注射液
限二级以上医院
限二级以上医院使用
（二）限定儿童（违规）
规则描述：
对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的
年龄限定为≤18岁；新生儿为≤28天（与新生儿黄疸相关药品
及检查项目限定为≤90天）；小儿≤6岁；
规则依据：
基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录
规则示例：
社保三大目录名称
限定年龄（年、天）
备注信息
提示信息
天黄猴枣散
6
限小儿发热惊风
限小儿发热惊风药品
化积口服液
18
限儿童
限儿童使用的药品
注射用牛肺表面活性剂
28
限新生儿
限新生儿使用的药品
新生儿经皮胆红素测定（一级）90
限新生儿使用的诊疗项目
（三）限定性别（违规）
规则描述：
对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审
核；
规则依据：
药品或项目对于性别临床常规使用特点规则示例：
社保三大目录名称
药品剂型
提示信息
艾附暖宫丸
丸剂
限女性用药
爱普列特片
口服常
限男性用药
安宫止血颗粒
颗粒
限女性用药
（四）中药饮片审核（违规）
规则描述：
对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使
用合规性进行审核，剔除不符合报销规定的中药饮片；
规则依据：
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品
目录》凡例：
部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生
育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片
127种及1
个类别。
其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别
规则示例：
中药饮片名称提示信息
阿胶单味自费
阿胶珠单味自费
八角茴香单味自费
（五）超频次（违规）
规则描述：
限定诊疗项目在一个时间区间内的报销数量，超
出限定数量提示；
此规则审核的诊疗项目范围为以（每日）为单位计费的诊疗
项目；审核住院单据时，计算住院期间诊疗项目计费的总次数是
否超出总住院天数，超出总住院天数提示；
规则依据：
武汉医保政策
规则示例：
项目名称
单位
住院限定次数门诊限定次数
提示信息
一般诊疗费
人次
1
1
超限定频次（总次数超过在院总天数）
言语训练（二级）
次
1
1
超限定频次（限定一日一次）
言语训练（三级）
次
1
1
超限定频次（限定一日一次）
言语训练（一级）
次
1
1
超限定频次（限定一日一次）
作业疗法（一级）（含日常生活动作训练）
次
1
1
超限定频次（限定一日一次）
作业疗法（二级）（含日常生活动作训练）
次
1
1
超限定频次（限定一日一次）
作业疗法（三级）（含日常生活动作训练）
次
1
1
超限定频次（限定一日一次）
（六）限定适应症（条件）用药（违规）
规则描述：
对有适应症或使用条件限定的药品进行审核；
规则依据：
《药品目录》的“备注”栏中和当地的医保政策
对部分药品或项目的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情
况下参保人员发生的费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保
险基金支付。
经办机构在支付费用前，应核查相关证据。
规则示例：
社保三大目录名称
备注
提示信息
肝复乐胶囊
限肝癌
限肝癌
肝复乐片（薄膜衣）
限肝癌
限肝癌
槐耳颗粒
限肝癌、肺癌、胃肠癌、乳腺癌
限肝癌、肺癌、胃肠癌、乳腺癌
（七）阶梯用药审核（违规）
规则描述：
对有二线用药使用限定的药品，审核历史
60天
内是否有相对应的一线药品使用记录，或者符合直接使用的条
件；
规则依据：
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录凡例》:
“备注”一栏标注为“限二线用药”等的药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
规则示例：
社保三大目录名称
剂型
备注
苯甲酸利扎曲普坦胶囊
口服常释剂型
限偏头痛急性发作二线用药,3日内使用
佐米曲普坦片
口服常释剂型
限偏头痛急性发作二线用药,9日内使用
他克莫司软膏
软膏剂
限重度特应性皮炎二线和工伤保险
（八）超量取药（违规）
规则描述：
审核门诊同一参保人、同一天内、同一产品、开
取的药品总量是否超过限定天数15天需使用的药品量；
规则依据：
依据《处方管理办法》：
“第十九条处方一般不得
超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性
病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明
理由。
”本地审核要求，根据药品转换比、上传的用法用量计算
出可使用天数不能超过限定天数
15天。
规则示例：
社保三大目录名称
规格
包装单位处方单位最小包装数量日处方最大量默认限定天数
青霉素V钾胶囊
0.236g（40万单位）盒
粒
24
12
15
青霉素V钾片（薄膜衣）0.236g（40万单位）盒
片
12
12
15
青霉素V钾片（薄膜衣）500mg（80万单位）盒
片
9
6
15
苯唑西林钠胶囊
0.25g
盒
粒
20
24
15
阿莫西林
0.25g*20粒
盒
粒
20
24
15
（九）提前取药（违规）
规则描述：
根据上次处方的药品总量，计算上次处方可使用
的天数，审核本次取药是否超出限定可提前取药时间5天；
规则依据：
武汉医保政策
规则示例：
社保三大目录名称
规格
单位
最小包装
日最大剂量
提前天数
L-谷氨酰胺胶囊
250mg
粒
20
120
5
L-谷氨酰胺颗粒
1.0g
袋
10
30
5
阿苯达唑胶囊
200mg
粒
12
7
5
阿苯达唑胶囊
100mg
粒
10
14
5
保泰松片（糖衣）
0.1g*100/片
片
100
8
5
（十）重复超量用药（违规）
规则描述：
审核门诊单据处方当日，同一给药途径前提下，是否有2种或2种以上的同一最小分类下药品；
审核住院单据同一最小分类下、同一给药途径的药品，使用天数之和是否大于住院天数；
规则依据：
《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》：
西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类；
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录凡例》：
各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理。
医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。
规则示例：
社保三大目录名称
剂型
最小分类名称
氨甲苯酸片
口服常释剂型
抗纤维蛋白溶解药物
氨甲苯酸注射液
注射剂
抗纤维蛋白溶解药物
氨甲环酸氯化钠注射液
注射剂
抗纤维蛋白溶解药物
（十一）单张单据药品种类异常（违规）
规则描述：
审核单张门诊单据，开取的药品种类是否超出限
定种类；
限定单张单据西药不超过5种，中成药不超过5种，总计不
超过10种，中药饮片味数不超过
25味；
规则依据：
《处方法》、武汉医保政策
《处方法》规定开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
（十二）限定适应症（条件）用药（可疑）
规则描述：
将有适应症或使用条件限定的药品中，临床使用较为普遍的一类药品、备注栏提示信息关联的疾病诊断范围较宽的一类药品纳入此规则审核范围，作为可疑规则进行审核。
规则依据：
《药品目录》的“备注”栏中和当地的医保政策对部分药品或项目的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。
经办机构在支付费用前，应核查相关证据。
规则示例：
社保三大目录名称
剂型
备注
提示信息
地衣芽孢杆菌活菌胶囊
口服常
△;限菌群失调
限菌群失调
复方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）
注射剂
限重度创伤患者
限重度创伤患者
双歧杆菌活菌胶囊
口服常
△;限菌群失调
限菌群失调
双歧杆菌乳杆菌三联活菌片
口服常、口服散剂△;限菌群失调
限菌群失调
双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊
口服常、口服散剂△;限菌群失调
限菌群失调
双歧杆菌三联活菌胶囊
口
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