医疗质量安全考核细则.docx

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医疗质量安全考核细则

医疗质量与安全管理考核细则

手术科室（100分）

项目

分值

考核内容

考核方法及扣分标准

科室管理（10）

依法

执业

（2）

严格执行医疗法律法规，遵守医院医疗规章制度，无执业医师资格者，不能单独值班、手术及有创操作，任何执业医师不能超范围执业，不能跨专业开具病情证明或虚假证明

发现超范围执业、跨专业开具病情证明或虚假证明、无证执业、不遵守医院医疗规定者，扣1分/人次，导致严重后果者则按相关规定处理

指令性

任务

（1）

认真并及时完成医务科下达的各项工作安排和指令性任务

无特殊原因不服从医务科的工作安排或不能有效完成指令性任务，每次扣0.5分

专科

专治

（2）

严格执行专科专治规定

未经医务科批准而违反专科专治，每例扣0.5分

“三基

三严”

（1）

有“三基”培训考核计划、记录，培训覆盖率100%、考核合格率100%

无培训或考核计划、记录扣0.5分，培训考核未达到指标每人次扣0.25分

新技术

新项目

（2）

开展新技术新项目要向医院报告、审批，科室应做好评估、登记

未经医院批准擅自开展新技术新业务的，发现一例扣1分

手术、高

风险技术

操作授权

（2）

对手术及高风险技术等操作实行动态资格授权管理

未实行手术及高风险技术操作动态授权管理每人次扣0.5分

医疗文书（25）

病历

质量

（20）

1、接诊门诊病人均须按规范书写门诊病历；

2、住院病历：

运行病历及终末病历均按病历书写基本规范完成；

3、住院病历应在出院后7日内及时归档病案室。

1、未书写门诊病历者，发现一例扣0.2分；

2、病历质量督查，轻微缺陷：

同一科室予以警示3次，此后出现类似问题每次扣0.3分；中度缺陷:

每处扣0.5分；严重缺陷：

每处扣1分；（具体病历质量缺陷详见附件1）

3、出现乙级病历每份扣2分，丙级病历每份扣5分；

4、出院后7日内病历未及时归档每份扣0.1分，未及时返修每份扣0.5分。

重点

医疗

记录

（5）

科室每月应规范完善以下重点医疗记录：

死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录、业务学习及考核记录、医师交接班记录、出院病人随访登记（随访率≥80%）

每月医疗记录未完成每项扣1分，完成有缺陷不规范每项扣0.5分

核心制度及医疗规范（30）

主要医

疗核心

制度

（15）

首诊负责制

执行有缺陷每例次扣2分

三级医师查房制度（无三级医师的按二级医师查房执行）

未按规定执行，每次扣1分，执行有缺陷每次扣0.5分

危重患者抢救制度

未执行抢救制度每例扣2分，抢救程序、记录不完善每例次扣0.5分

会诊制度

未按规定执行每次扣0.5分

查对制度

违反规定每例次扣0.5分

患者知情同意告知制度

未及时医患沟通及记录或签署知情同意告知书每例扣1分，沟通内容简单或有缺陷扣0.5分

转科、转院制度

未严格执行转科转院制度每例扣0.5分

手术（有创操作）分级管理制度

违反规定每例次扣1分

诊疗常规

及操作规

范（5）

科室有相关专业的“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”并严格按照指南及规程进行医疗活动

科室缺“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”1分，未按指南或规程进行诊疗活动每例次扣0.5分

合理

检查（3）

合理进行各项辅助检查，特殊检查须征得患者家属同意

各种辅助检查无指征，或未征得家属同意并签字，每例扣0.5分

合理

用药（4）

严格执行抗菌药物、激素类、肿瘤化疗等药物临床合理应用的有关规定

相关药物的临床应用不合理，或抗菌药物的应用未达到医院规定的指标每例次扣0.5分

合理

用血（3）

严格执行《临床输血技术规范》等法规，遵守输血管理制度

违反规章制度，未完善输血同意书、输血前检查、输血记录，无输血指征等，每例扣1分

临床路径及单病种（10）

临床

路径

单病种

质量管

理

严格按照临床路径及单病种质量管理规定进行诊疗活动

按照临床路径要求实施者，每例加0.5分（加分总分不超过10分），不按临床路径要求实施或未达到单病种控制指标，则按《丰都县人民医院临床路径与单病种质量管理考核标准》（见附件2）考核

医疗安全（25）

投诉

纠纷

（4）

因医疗差错导致病员投诉，属有效投诉；有效投诉后产生医患纠纷并导致医院赔偿，属医疗纠纷

有效投诉到院部每例扣2分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体每例扣3分，构成医疗纠纷者则按医院有关规定处理

危急值

管理（4）

严格执行危急值管理制度：

科室建立危急值登记本，登记应规范齐全，处理及时合理，病历记录完善

无危急值登记本扣1分，未及时处理每例扣1分，病历未记录或登记不规范每例扣0.5分

医疗安

全（不良）事件（6）

鼓励科室按程序及时规范报告特殊医疗信息、医疗安全（不良）事件

每及时报告一例加0.5分，迟报一例扣0.3分，漏报一例扣1分（加分总分不超过3分）

手术安全

核查（3）

严格落实手术安全核查及手术风险评估制度

未落实相关制度每例扣1分

特殊病

人管理

（8）

焦点疑难急危重病人管理：

应及时报告，病情评估，执行多学科联合诊疗

未报告评估每例扣1分，应进行多学科联合诊疗而未进行每例扣2分

住院超过30天病人，作为大查房重点，有评价分析记录并及时上报医务科

未报告每例扣1分，未进行重点查房及评价分析每例扣0.5分

1月内再次住院病人，应及时上报医务科并进行原因分析、提出控制措施

未上报每例1分，未进行分析记录每例扣0.5分

围手术期病人管理：

1、规范手术病人术前、术中、术后的监测诊疗，严格落实手术审查与审批制度；

2、重大、疑难、致残及新开展手术要求进行术前讨论，同时向院部报告并获得审批后方能开展；

3、“非计划再次手术”病人及“术后并发症”管理：

及时上报医务科并建立“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系

1、未执行手术审查与审批制度每例扣1分；

2、重大、疑难、致残及新开展手术未经相关职能部门或院部审核批准每例扣2分

3、发现一例“非计划再次手术”病人扣1分，对“非计划再次手术”病人及“术后并发症”未进行监测、原因分析、反馈、整改和控制扣1分，漏报“非计划再次手术”及“术后严重并发症”一例扣3分

医务科制2014.3

医疗质量与安全管理考核细则

非手术科室（100分）

项目

分值

考核内容

考核方法及扣分标准

科室管理（10）

依法

执业

（2）

严格执行医疗法律法规，遵守医院医疗规章制度，无执业医师资格者，不能单独值班、手术及有创操作，任何执业医师不能超范围执业，不能跨专业开具病情证明或虚假证明

发现超范围执业、跨专业开具病情证明或虚假证明、无证执业、不遵守医院医疗规定者，扣1分/人次，导致严重后果者则按相关规定处理

指令性

任务

（1）

认真并及时完成医务科下达的各项工作安排和指令性任务

无特殊原因不服从医务科的工作安排或不能有效完成指令性任务，每次扣0.5分

专科

专治

（2）

严格执行专科专治规定

未经医务科批准而违反专科专治，每例扣0.5分

“三基

三严”

（1）

有“三基”培训考核计划、记录，培训覆盖率100%、考核合格率100%

无培训或考核计划、记录扣0.5分，培训考核未达到指标每人次扣0.25分

新技术

新项目

（2）

开展新技术新项目要向医院报告、审批，科室应做好评估、登记

未经医院批准擅自开展新技术新业务的，发现一例扣1分

高风险技

术操作授

权

（2）

对高风险技术操作实行动态资格授权管理

未实行高风险技术操作动态授权管理每人次扣0.5分

医疗文书（30）

病历

质量

（25）

1、接诊门诊病人均须按规范书写门诊病历；

2、住院病历：

运行病历及终末病历均按病历书写基本规范完成；

3、住院病历应在出院后7日内及时归档病案室。

1、未书写门诊病历者，发现一例扣0.2分；

2、病历质量督查，轻微缺陷：

同一科室予以警示3次，此后出现类似问题每次扣0.3分；中度缺陷:

每处扣0.5分；严重缺陷：

每处扣1分；（具体病历质量缺陷详见附件1）

3、出现乙级病历每份扣2分，丙级病历每份扣5分；

4、出院后7日内病历未及时归档每份扣0.1分，未及时返修每份扣0.5分。

重点

医疗

记录

（5）

科室每月应规范完善以下重点医疗记录：

死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录、业务学习及考核记录、医师交接班记录、出院病人随访登记（随访率≥80%）

每月医疗记录未完成每项扣1分，完成有缺陷不规范每项扣0.5分

核心制度及医疗规范（30）

主要医

疗核心

制度

（15）

首诊负责制

执行有缺陷每例次扣2分

三级医师查房制度（无三级医师的按二级医师查房执行）

未按规定执行，每次扣1分，执行有缺陷每次扣0.5分

危重患者抢救制度

未执行抢救制度每例扣2分，抢救程序、记录不完善每例次扣0.5分

会诊制度

未按规定执行每次扣0.5分

查对制度

违反规定每例次扣0.5分

患者知情同意告知制度

未及时医患沟通及记录或签署知情同意告知书每例扣1分，沟通内容简单或有缺陷扣0.5分

转科、转院制度

未严格执行转科转院制度每例扣0.5分

有创操作分级管理制度

违反规定每例次扣1分

诊疗常规

及操作规

范（5）

科室有相关专业的“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”并严格按照指南及规程进行医疗活动

科室缺“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”1分，未按指南或规程进行诊疗活动每例次扣0.5分

合理

检查（3）

合理进行各项辅助检查，特殊检查须征得患者家属同意

各种辅助检查无指征，或未征得家属同意并签字，每例扣0.5分

合理

用药（4）

严格执行抗菌药物、激素类、肿瘤化疗等药物临床合理应用的有关规定

相关药物的临床应用不合理，或抗菌药物的应用未达到医院规定的指标每例次扣0.5分

合理

用血（3）

严格执行《临床输血技术规范》等法规，遵守输血管理制度

违反规章制度，未完善输血同意书、输血前检查、输血记录，无输血指征等，每例扣1分

临床路径及单病种（10）

临床

路径

单病种

质量管

理

严格按照临床路径及单病种质量管理规定进行诊疗活动

按照临床路径要求实施者，每例加0.5分（加分总分不超过10分），不按临床路径要求实施或未达到单病种控制指标，则按《XX县人民医院临床路径与单病种质量管理考核标准》（见附件2）考核

医疗安全（20）

投诉

纠纷

（4）

因医疗差错导致病员投诉，属有效投诉；有效投诉后产生医患纠纷并导致医院赔偿，属医疗纠纷

有效投诉到院部每例扣2分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体每例扣3分，构成医疗纠纷者则按医院有关规定处理

危急值

管理

（4）

严格执行危急值管理制度：

科室建立危急值登记本，登记应规范齐全，处理及时合理，病历记录完善

无危急值登记本扣1分，未及时处理每例扣1分，病历未记录或登记不规范每例扣0.5分

医疗安

全（不良）事件（6）

鼓励科室按程序及时规范报告特殊医疗信息、医疗安全（不良）事件

每及时报告一例加0.5分，迟报一例扣0.3分，漏报一例扣1分（加分总分不超过3分）

特殊病

人管理

（6）

焦点疑难急危重病人管理：

应及时报告，病情评估，执行多学科联合诊疗

未报告评估每例扣1分，应进行多学科联合诊疗而未进行每例扣2分

住院超过30天病人，作为大查房重点，有评价分析记录并及时上报医务科

未报告每例扣1分，未进行重点查房及评价分析每例扣0.5分

1月内再次住院病人，应及时上报医务科并进行原因分析、提出控制措施

未上报每例1分，未进行分析记录每例扣0.5分

医务科制2014.3

医疗质量与安全管理考核细则

急诊科（100分）

项目

分值

考核内容

考核方法及扣分标准

科室管理（15）

依法

执业

（3）

严格执行医疗法律法规，遵守医院医疗规章制度，无执业医师资格者，不能单独值班、手术及有创操作，任何执业医师不能超范围执业，不能跨专业开具病情证明或虚假证明

发现超范围执业、跨专业开具病情证明或虚假证明、无证执业、不遵守医院医疗规定者，扣1分/人次，导致严重后果者则按相关规定处理

指令性

任务

（2）

认真并及时完成医务科下达的各项工作安排和指令性任务

无特殊原因不服从医务科的工作安排或不能有效完成指令性任务，每次扣0.5分

“三基

三严”

及急救

技能（5）

有“三基”及急救技能培训考核计划、记录，培训覆盖率100%、考核合格率100%

无相关培训或考核计划、记录扣0.5分，培训考核未达到指标每人次扣0.5分

新技术

新项目

（2）

开展新技术新项目要向医院报告、审批，科室应做好评估、登记

未经医院批准擅自开展新技术新业务的，发现一例扣1分

高风险技

术操作授

权（3）

对高风险技术操作实行动态资格授权管理

未实行高风险技术操作动态授权管理每人次扣0.5分

医疗文书（25）

病历

质量

（20）

1、接诊急诊病人均须按规范书写急门诊病历；

2、住院病历：

运行病历及终末病历均按病历书写基本规范完成；

3、住院病历应在出院后7日内及时归档病案室。

1、未书写急门诊病历者，发现一例扣0.2分；

2、病历质量督查，轻微缺陷：

同一科室予以警示3次，此后出现类似问题每次扣0.3分；中度缺陷:

每处扣0.5分；严重缺陷：

每处扣1分；（具体病历质量缺陷详见附件1）

3、出现乙级病历每份扣2分，丙级病历每份扣5分；

4、出院后7日内病历未及时归档每份扣0.1分，未及时返修每份扣0.5分。

重点

医疗

记录

（5）

科室每月应规范完善以下重点医疗记录：

死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录、业务学习及考核记录、医师交接班记录、出院病人随访登记（随访率≥80%）

每月医疗记录未完成每项扣1分，完成有缺陷不规范每项扣0.5分

核心制度及医疗规范（30）

主要医

疗核心

制度

（15）

首诊负责制

执行有缺陷每例次扣2分

三级医师查房制度

未按规定执行，每次扣1分，执行有缺陷每次扣0.5分

危重患者抢救制度

未执行抢救制度每例扣2分，抢救程序、记录不完善每例次扣0.5分

会诊制度

未按规定执行每次扣0.5分

查对制度

违反规定每例次扣0.5分

患者知情同意告知制度

未及时医患沟通及记录或签署知情同意告知书每例扣1分，沟通内容简单或有缺陷扣0.5分

转科、转院制度

未严格执行转科转院制度每例扣0.5分

有创操作分级管理制度

违反规定每例次扣1分

诊疗常规

及操作规

范（5）

科室有急诊医学专业的“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”并严格按照指南及规程进行医疗活动

科室缺“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”1分，未按指南或规程进行诊疗活动每例次扣0.5分

合理

检查（3）

合理进行各项辅助检查，特殊检查须征得患者家属同意

各种辅助检查无指征，或未征得家属同意并签字，每例扣0.5分

合理

用药（4）

严格执行抗菌药物、激素类、肿瘤化疗等药物临床合理应用的有关规定

相关药物的临床应用不合理，或抗菌药物的应用未达到医院规定的指标每例次扣0.5分

合理

用血（3）

严格执行《临床输血技术规范》等法规，遵守输血管理制度

违反规章制度，未完善输血同意书、输血前检查、输血记录，无输血指征等，每例扣1分

医疗安全（30）

120院

前急救

（10）

提供24小时应急服务，接诊后5分钟内出车，有出诊和120急救电话记录单，病情评估、处置、沟通规范合理，并做好交接及记录

违反相关规定，每例次扣1分

投诉

纠纷

（4）

因医疗差错导致病员投诉，属有效投诉；有效投诉后产生医患纠纷并导致医院赔偿，属医疗纠纷

有效投诉到院部每例扣2分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体每例扣3分，构成医疗纠纷者则按医院有关规定处理

危急值

管理

（4）

严格执行危急值管理制度：

科室建立危急值登记本，登记应规范齐全，处理及时合理，病历记录完善

无危急值登记本扣1分，未及时处理每例扣1分，病历未记录或登记不规范每例扣0.5分

医疗安

全（不良）事件（6）

鼓励科室按程序及时规范报告特殊医疗信息、医疗安全（不良）事件

每及时报告一例加0.5分，迟报一例扣0.3分，漏报一例扣1分（加分总分不超过3分）

特殊病

人管理

（6）

焦点疑难急危重病人管理：

应及时报告，病情评估，执行多学科联合诊疗

未报告评估每例扣1分，应进行多学科联合诊疗而未进行每例扣2分

住院超过30天病人，作为大查房重点，有评价分析记录并及时上报医务科

未报告每例扣1分，未进行重点查房及评价分析每例扣0.5分

1月内再次住院病人，应及时上报医务科并进行原因分析、提出控制措施

未上报每例1分，未进行分析记录每例扣0.5分

医务科制2014.3

医疗质量与安全管理考核细则

重症医学科（100分）

项目

分值

考核内容

考核方法及扣分标准

科室管理（15）

依法

执业

（3）

严格执行医疗法律法规，遵守医院医疗规章制度，无执业医师资格者，不能单独值班、手术及有创操作，任何执业医师不能超范围执业，不能跨专业开具病情证明或虚假证明

发现超范围执业、跨专业开具病情证明或虚假证明、无证执业、不遵守医院医疗规定者，扣1分/人次，导致严重后果者则按相关规定处理

指令性

任务

（2）

认真并及时完成医务科下达的各项工作安排和指令性任务

无特殊原因不服从医务科的工作安排或不能有效完成指令性任务，每次扣0.5分

“三基

三严”

及急救

技能（5）

有“三基”及急救技能培训考核计划、记录，培训覆盖率100%、考核合格率100%

无相关培训或考核计划、记录扣0.5分，培训考核未达到指标每人次扣0.5分

新技术

新项目

（2）

开展新技术新项目要向医院报告、审批，科室应做好评估、登记

未经医院批准擅自开展新技术新业务的，发现一例扣1分

高风险技

术操作授

权（3）

对高风险技术操作实行动态资格授权管理

未实行高风险技术操作动态授权管理每人次扣0.5分

医疗文书（25）

病历

质量

（20）

1、接诊门诊病人均须按规范书写门诊病历；

2、住院病历：

运行病历及终末病历均按病历书写基本规范完成；

3、住院病历应在出院后7日内及时归档病案室。

1、未书写门诊病历者，发现一例扣0.2分；

2、病历质量督查，轻微缺陷：

同一科室予以警示3次，此后出现类似问题每次扣0.3分；中度缺陷:

每处扣0.5分；严重缺陷：

每处扣1分；（具体病历质量缺陷详见附件1）

3、出现乙级病历每份扣2分，丙级病历每份扣5分；

4、出院后7日内病历未及时归档每份扣0.1分，未及时返修每份扣0.5分。

重点

医疗

记录

（5）

科室每月应规范完善以下重点医疗记录：

死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录、业务学习及考核记录、医师交接班记录、出院病人随访登记（随访率≥80%）

每月医疗记录未完成每项扣1分，完成有缺陷不规范每项扣0.5分

核心制度及医疗规范（30）

主要医

疗核心

制度

（15）

首诊负责制

执行有缺陷每例次扣2分

三级医师查房制度

未按规定执行，每次扣1分，执行有缺陷每次扣0.5分

危重患者抢救制度

未执行抢救制度每例扣2分，抢救程序、记录不完善每例次扣0.5分

会诊制度

未按规定执行每次扣0.5分

查对制度

违反规定每例次扣0.5分

患者知情同意告知制度

未及时医患沟通及记录或签署知情同意告知书每例扣1分，沟通内容简单或有缺陷扣0.5分

转科、转院制度及病人入出重症监护病房标准

未严格执行转科转院制度及入出ICU每例扣0.5分

有创操作分级管理制度

违反规定每例次扣1分

严格执行探视制度

执行欠佳每次扣0.5分

严格进行危重病人“危重程度评分”（一般术后病人除外）

未进行危重程度评分每例扣0.5分

诊疗常规

及操作规

范（5）

科室有重症医学专业的“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”并严格按照指南及规程进行医疗活动

科室缺“临床诊疗指南”及“医疗操作规程”1分，未按指南或规程进行诊疗活动每例次扣0.5分

合理

检查（3）

合理进行各项辅助检查，特殊检查须征得患者家属同意

各种辅助检查无指征，或未征得家属同意并签字，每例扣0.5分

合理

用药（4）

严格执行抗菌药物、激素类、肿瘤化疗等药物临床合理应用的有关规定

相关药物的临床应用不合理，或抗菌药物的应用未达到医院规定的指标每例次扣0.5分

合理

用血（3）

严格执行《临床输血技术规范》等法规，遵守输血管理制度

违反规章制度，未完善输血同意书、输血前检查、输血记录，无输血指征等，每例扣1分

医疗安全（30）

投诉

纠纷

（4）

因医疗差错导致病员投诉，属有效投诉；有效投诉后产生医患纠纷并导致医院赔偿，属医疗纠纷

有效投诉到院部每例扣2分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体每例扣3分，构成医疗纠纷者则按医院有关规定处理

危急值

管理

（8）

严格执行危急值管理制度：

科室建立危急值登记本，登记应规范齐全，处理及时合理，病历记录完善

无危急值登记本扣1分，未及时处理每例扣1分，病历未记录或登记不规范每例扣0.5分

医疗安

全（不良）事件（8）

鼓励科室按程序及时规范报告特殊医疗信息、医疗安全（不良）事件

每及时报告一例加0.5分，迟报一例扣0.3分，漏报一例扣1分（加分总分不超过3分）

特殊病

人管理

（10）

焦点疑难急危重病人管理：

应及时报告，病情评估，执行多学科联合诊疗

未报告评估每例扣1分，应进行多学科联合诊疗而未进行每例扣2分

住院超过30天病人，作为大查房重点，有评价分析记录并及时上报医务科

未报告每例扣1分，未进行重点查房及评价分析每例扣0.5分

1月内再次住院病人，应及时上报医务科并进行原因分析、提出控制措施

未上报每例1分，未进行分析记录每例扣0.5分

医务科制2014.3

医疗质量与安全管理考核细则

麻醉科（100分）

项目

分值

考核内容

考核方法及扣分标准

科室管理（15）

依法

执业

（3）

严格执行医疗法律法规，遵守医院医疗规章制度，无执业医师资格者，不能单独值班、麻醉及有创操作，任何执业医师不能超范围执业，不能跨专业开具病情证明或虚假证明

发现超范围执业、跨专业开具病情证明或虚假证明、无证执业、不遵守医院医疗规定者，扣1分/人次，导致严重后果者则按相关规定处理

指令性

任务

（2）

认真并及时完成医务科下达的各项工作安排和指令性任务

无特殊原因不服从医务科的工作安排或不能有效完成指令性任务，每次扣0.5分

“三基

三严”

（3）

有“三基”培训考核计划、记录，培训覆盖率100%、考核合格率100%

无培训或考核计划、记录扣0.5分，培训考核未达到指标每人次扣0.25分

新技术

新项目

（2）

开展新技术新项目要向医院报告、审批，科室应做好评估、登记

未经医院批准擅自开展新技术新业务的，发现一例扣1分

麻醉医

师资格

分级授

权（5）

对麻醉医师资格实行动态授权管理

未实行麻醉医师资格动态授权管理