基本公共卫生服务部分表格填写式样.doc

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附件3

个人基本信息表

姓名：

张某某编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别

出生日期

身份证号

37030219520912331X

工作单位

无

本人电话

132XXXXXXXX

联系人姓名

李某某

联系人电话

158XXXXXXXX

常住类型

1户籍2非户籍

民族

1汉族2少数民族

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详/

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

2/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线

/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

确诊时间2012年3月/确诊时间2013年6月/□确诊时间年　月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

家族史

父亲

/□/□/□/□/□

母亲

/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

/□/□/□/□/□

子女

/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

生活环境一项，农村的必须填写！

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

禽畜栏

1单设2室内3室外

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：

按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：

在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

12.生活环境：

农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

附件4

健康体检表

姓名：

张某某编号□□□-□□□□□

体检日期

2015年4月28日

责任医生

孙维霞

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

37.2℃

脉率

血压值不能为单数，也不能为整数

60次/分钟

呼吸频率

XX次/分钟

血压

左侧

114/82mmHg

右侧

120/81×mmHg

身高

170cm

体重

62kg

腰围

XXcm

体质指数（BMI）

21.45Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

要与老年人自理评估表一致

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

每次锻炼时间

30分钟

坚持锻炼时间

2年

锻炼方式

跑步

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

日饮酒量

平均1两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

开始饮酒年龄

20岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

//□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

□

□

□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力

左眼4.9右眼4.8（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

查

体

眼底*

1正常2异常

皮肤

1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

肺

桶状胸：

1否　　2是

呼吸音：

1正常2异常

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他