口腔常见错牙合畸形的矫治讲稿.docx
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口腔常见错牙合畸形的矫治讲稿
第九章常见错牙合畸形的矫治
口腔正畸教研室周婷授课时间：
2学时教师：
06级口腔专业的同学们，不到一个星期，你们即将结束全部口腔专业课的理论学习进入临床实习阶段。
通过一年半12门口腔专业基础及临床专业课程的学习积累后，现在我想问大家一个问题：
你对自己的牙齿满意吗？
这位同学，我听见你很大声的说“不满意”，那么就请你用这面镜子看着你的牙齿告诉我们为什么你对自己的牙齿不满意呢？
教师：
虽然你的牙齿存在这么多的问题，但是，选择做一名口腔医生对你来说是再明智不过的事情了。
现在，请大家猜一猜我为什么一上课就要问你们这个问题呢？
同学们都说是为了吸引大家的注意力。
不全是，目的有三个：
第一“吸引”，第二“检验”，第三“提醒”。
检验什么呢？
检验大家对专业知识了解的情况。
老师非常害怕我在问第一个问题时大家两手一摆，告诉我说：
“Idon'tknow”。
如果真有同学属于这样的情况，那我在这里要给这些同学提个醒：
临床实习在即，同学必须努力努力再努力！
言归正传，今天我要讲授的是三种常见错牙合畸形的矫治，即课本第九章第一节、第三节、第四节的内容，首先讲牙列拥挤的矫治。
教师：
牙列拥挤（DentalCrowding）也就是通常所说的牙齿不整齐，它是最常见的错牙合畸形，常与其它畸形同时存在。
请大家看这里，这就是没有拥挤的上下颌牙列，而这幅图中就是一位牙列拥挤患者的上颌以及下颌牙列。
之前，同学们都制作过自己的牙齿模型并且测量了拥挤度，牙列不存在拥挤也就是拥挤度为0的同学请举手，很可惜，一个都没有。
那是什么原因造成牙列拥挤呢？
让我们一起来找找病因。
同学们，造成牙列拥挤的直接原因是牙量与骨量的不调,它的实质是间隙不足。
这就好比一张三人座的沙发偏偏坐了四个人，或是坐了三个胖子，当然显得拥挤了。
那又是什么原因造成牙量与骨量的不调呢？
总体可归纳为遗传与环境因素。
第一个方面,遗传因素。
在人类演化过程中由于生活环境的变迁和食物结构的精细化，咀嚼器官功能表现出逐步退化减弱的趋势，大家可以想一想我们都知道的山顶洞人，他们的咀嚼器官是不是要比我们发达的多呢？
请你们猜一猜肌肉、颌骨、牙三个主要的咀嚼器官在这个演变的过程中退化的步调是一致的还是不一致？
对，不一致。
肌肉最快，颌骨次之，牙最慢，即肌肉＞颌骨＞牙齿，正是由于这种退化不平衡导致现代人类牙量与骨量不调。
除此之外，牙的形态、大小及数目受遗传的控制较强，过大牙、多生牙以及一些因颌骨发育不足造成的牙列拥挤与遗传因素有明显关系。
第二个方面，环境因素。
同学们，我们的牙齿是不是从一出生就是现在这个样子的？
Ofcoursenot。
它经历了一个恒牙按照一定的顺序萌出并且在相应的时间逐步替换乳牙的过程。
既然如此，请大家思考在这个过程中哪些因素有可能造成牙列拥挤呢？
请大家用半分钟的时间阅读课本220页“病因“当中的环境因素。
造成牙列拥挤的环境因素有很多，有牙的因素，骨的因素、还有其它的因素。
假如我现在要求大家马上就要把这些因素记牢的话，同学们觉得难不难呢？
不难。
周老师我呢编了一段顺口溜帮助大家记忆，这段顺口溜就是早就走，晚还留，食物没嚼头，替换真是愁，不良习惯火上浇油！
这是什么意思呢？
“早就走”指的是乳牙早失，乳牙早失容易造成第一磨牙的前移导致牙弓长度减小，继替恒牙萌出时因间隙不足发生牙列拥挤；“晚还留”指的是乳牙滞留，乳牙滞留时继替恒牙萌出受阻错位萌出呈现牙列拥挤；“食物没嚼头”指的是饮食精细，长期食用精细食物影响颌骨的正常发育导致牙列拥挤；替换真是愁-替牙障碍，替牙的时候，局部出现障碍，继替恒牙萌出困难或异位萌出也可导致牙列拥挤，不良习惯火上加油指的是长期咬下唇等不良习惯造成下前牙舌倾，拥挤。
教师：
找到了病因，我们进入下一内容-牙列拥挤的诊断。
在矫治过程中，临床医生往往需要分析牙列拥挤的程度，也就是说首先要看一看患者的牙齿到底有多拥挤，然后结合其它的情况制定较为合理的矫治方案，比如需不需要拔牙，拔哪颗牙等等。
那么，我们通过什么来区分患者牙列拥挤的程度呢？
同学们在学习第五章《错牙合畸形的检查诊断》中已经掌握了“拥挤度”的概念及拥挤度的测量方法，目前临床上根据拥挤度的数值把牙列拥挤分为了三度，也就是轻、中、重即Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度拥挤。
轻度拥挤（Ⅰ度拥挤）：
牙列拥挤程度≤4mm中度拥挤（Ⅱ度拥挤）：
4mm＜牙列拥挤程度≤8mm重度拥挤（Ⅲ度拥挤）：
牙列拥挤程度〉＞8mm牙列拥挤的分度是我们今天讲课的第一个重点内容。
在这张图片中，该患者上颌牙列拥挤度为13mm，下颌为11mm，请同学们告诉老师该患者属于哪度拥挤？
我想听到满意的答案…学生：
重度拥挤（Ⅲ度拥挤）。
教师：
很好！
做出了诊断之后，现在我们要做的是矫治。
我们应该遵循怎样的矫治原则以及采用哪些方法从而找到间隙，解除牙列拥挤呢？
既然我们已经知道牙列拥挤发生的机制是牙量与骨量的不调，一般表现为牙量相对较大而骨量相对较小，同学们可能已经想到把大的变小，小的变大不就结了吗，对，思路非常正确。
就像我们刚才举过的沙发的例子：
我们可以把小沙发换成大沙发，也可以让瘦人坐沙发，还可以让其中多出来的一人去别的地方坐。
所以，牙列拥挤的矫治基本原则就是：
应用各种正畸手段增大骨量或（和）减少牙量，使牙量与骨量趋于协调，同时兼顾牙、颌、面三者之间的协调性、稳定性及颜面美观。
可以把它简单记做“TMJ”,去年刚学过的《口腔解剖生理》课程中，颞下颌关节也叫TMJ，这里所说的“TMJ”指的是ToothMatchJaw，牙骨匹配，一样的字母，不一样的内涵。
矫治基本原则是我们今天讲课的第二个重点内容。
在TMJ原则的指导下，我们一起来看一看可以采用的正畸手段。
（画表格）首先来看增大骨量的方法：
牙弓扩展（ArchExpansion。
通过扩展牙弓长度和宽度增加骨量，
开拓间隙。
请同学们看这里，这是一个口外弓，里边的弓形部分叫内弓，外边的弓形部分叫外弓，内弓与牙弓形状一致，我们把内弓戴到患者的口腔里面，卡在上颌第一磨牙的颊面管里，外弓与弹性绷带相连，利用患者的颅骨作为支抗，每侧产生300-500克的牵引力推磨牙向远中从而实现牙弓的长度扩展。
同学们，你们即将进入临床实习，在这里我要提醒大家必须具有的一个意识-“爱伤意识”，爱伤-爱护伤员。
作为今天的医学生，明天的医生，一定要在诊疗过程中时时刻刻爱护患者，避免不必要的损伤，这是你们应尽的职责。
除了刚才所讲的口外弓，这里还展示了三种较为常见的牙弓扩展的方法。
最上边的这幅图就是利用“摆”型矫治器推磨牙向远中，这是它的加力装置-弹簧曲，医生只要在这里“一撇”，就可以产生推磨牙向远中的力。
同样的，我们还可以调整“菱形簧矫治器”以及“四角圈簧矫治器”的加力装置来扩大牙弓宽度，图中箭头所示为加力的方向。
下面我们介绍减少牙量的方法，减少牙量可以通过减径或减数来实现。
减径：
邻面去釉（Stripping。
把邻面的釉质磨除一部分，减小牙齿邻面厚度从而开拓间隙。
我们不担心把牙齿适当的磨小会造成牙齿损伤是因为正常牙齿邻面存在着0.75-1.25mm厚度的牙釉质，同时邻面釉质会有一个正常生理磨耗，这是邻面去釉的解剖生理基础。
减少牙量的方法还有拔牙矫治（Extraction。
也就是减少牙齿数目开拓间隙。
这是一位拔牙矫治的患者，大家可以很清楚的看到通过拔除第一前磨牙后在每侧上颌尖牙和第二前磨牙间有了明显的约8mm的间隙。
现在请大家放松，听老师讲一个小故事：
100年前，你们熟知的正畸之父也就是我们矫牙的创始人Angle说：
上帝既然给了人类32颗牙齿，也就必然给我们可以容纳32颗牙齿的颌骨，所以，他带领着一群粉丝通过扩大病人牙弓来解除牙列拥挤；后来，Angle的两名学生Tweed和Begg发现对一部分患者采用拔牙矫治疗效更为明显，于是在上世纪70年代，拔牙矫治风靡一时。
目前，随着材料学的发展及矫治技术的日新月异，隐形矫治技术、种植体支抗及自锁托槽矫治技术在牙列拥挤的矫治中也得到了较为广泛的应用。
这就是一副隐形矫治器的模型，如果大家感兴趣的话，可以在课后和老师共同探讨。
课程讲到这里，不知道大家有没有这样的感受：
在牙列拥挤的矫治中，有“缝”走遍天下，无“缝”寸步难行。
这里的“缝”指的是间隙—Space。
我自身呢有这样的体会：
Itisimpossibletohaveagoodresultwithoutenoughspace。
请大家思考一个问题：
如果说我们采用种种办法都是为了开拓间隙，那么开拓间隙的目的仅仅只是为了解决牙列拥挤吗？
也就是说
space等不等于crowding？
我听见同学们有的说等于，有的说不等于。
先不争论，请大家注意看这张图，以拔牙矫治为例，该患者上颌牙列右侧存在4mm拥挤，左侧有2mm的拥挤，总共的拥挤度为6mm。
如果需要拔牙的话，只用拔除一颗宽度约8mm的牙齿也可以完全解
一生
上下颌骨的生长
一线
上下颌中线
决拥挤的问题，那为什么还要坚决的
拔除双侧的两颗牙呢？
教师：
非常好，这位同学告诉我说老师刚才你说过不仅要牙骨匹配，
还要兼顾稳定美观。
只拔一边的话不对称，其余牙齿全部朝拔牙这边移动，中线歪了，不美观，还有，全部挤朝一边咬合不好，不稳定。
看来同学们没有仅仅只停留在表面。
就这位患者而言，除了同学提到
的这两个因素之外，还要考虑内收切牙，改变患者面型较“突”的问题。
让我们一起再次回忆牙列拥挤矫治的基本原则：
除了考虑牙量和骨量的匹配之外，还应同时兼顾牙、颌、面三者之间的协调性、稳定性及颜面美观。
所以拔牙的目的并不仅仅是解决牙列拥挤，还需改善上下牙弓之间矢状方向、横向及垂直方向的不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形。
因此，space不一定等于crowding，而是大于等于crowding。
既然说是大于等于，那么另外一部分间隙用来做什么呢？
这就涉及到拔牙需要考虑的因素。
请大家仔细阅读课本227页正畸拔牙需要考虑的因素。
拔牙需要考虑的因素共有11点，应该怎样记呢？
很简单，老师告诉大家一句话：
“一生一线二度三型（貌）四牙”。
请大家高度关注我手中的教具并且跟着我的思路一起往下走：
两度
牙列拥挤度
Spee曲线曲度
三型（貌）
垂直骨面型
失状骨面型面部软组织侧貌
四牙
支抗磨牙的近中移动切牙内收上下磨牙关系.尖牙的关系
一生一线指的是上下颌骨的生长和上下颌中线，二度指的是牙列拥挤度和Spee曲线曲度，三型（貌）指的是垂直骨面型、失状骨面型和面部软组织侧貌，四牙指的是支抗磨牙的近中移动、切牙内收、上下磨牙以及尖牙的关系。
同学们，不知道你们注意到了没有，老师用红色粉笔在重点内容底下做了标记，这部分内容是大家必须掌握的。
我再用一句话概括今天的重点内容，那就是：
一个中心，两个基本点，what'smeaning?
在牙列拥挤的分度中：
以拥挤度中心，4和8为区分点在矫治基本原则中：
以匹配为中心，牙量和骨量为切入点
同学们，牙列拥挤的矫治并不仅仅是一个简单的把牙齿在牙弓上排列整齐的过程，而是一个通过对牙颌面详细的检查、对病因、模型、
X线仔细的分析、结合病人主诉制定较为合理的矫治方案以及对矫治方案良好的实施从而实现矫治目标的过程。
请大家再看这幅图，虽说是牙列拥挤的矫治，但矫治以后不仅牙齿整齐了，咬合变好了，小伙子也更帅气了。
所以，我希望同学们能用一种“整体观”的思路去体
会和消化所学知识，逐步培养和建立良好的临床思维。
最后，布置一道思考题
题目：
牙列拥挤矫治你知多少？
大家手里已经提前领到这份病案分析，这是老师针对今天所学内容精
心挑选的病例，请大家仔细阅读后按照要求作答。
特别强调的是：
一部分答案是需要你们查阅北京大学医学教材《口腔正畸学》才能完成的。
下一节课我们主要内容讲的是“前牙反牙合与前牙深覆盖的矫治”，其中，临床分型是重点内容，请大家提前预习。
教师：
下课！
同学们再见。
思考题：
牙列拥挤矫治你知多少？
（提前发放给学生）
姓名：
李XX性别：
男年龄：
12岁主诉：
牙齿不齐，要求矫治
临床检查：
恒牙列，双侧磨牙远中关系；
正面像
牙列拥挤矫治前
前牙覆牙合覆9盖
侧面
33唇向低位，
前牙覆盖8mm，覆牙合3mm；上颌牙列拥挤度13mm，下颌牙列拥挤度11mm
上中线偏右1mm，下中线偏右1mm；侧面观面下1/3较短，上唇突；颞下颌关节未查及异常。
诊断：
矫治目标：
你认为通过矫治患者应该解决哪些问题？
矫治方法：
请在相应的方框内打“√”1.扩大牙弓□
2．邻面去釉□
3.拔牙矫治□
4.扩大牙弓+拔牙矫治□5．其它□你选择这样的矫治方法是因为：
参考文献：
北京大学医学教材《口腔正畸学》
第二个学时
教师：
现在开始上课。
同学们，刚才课间休息的时候，老师一直在讲台上观察你们当中有没有前牙反牙合的同学，很庆兴，没有发现骨性前牙反牙合。
为什么我敢断定同学中没有骨性前牙反牙合呢？
我听见有的同学小声的在说：
你看得多当然看的出来。
不错，老师是具有一定的临床经验，但更主要的原因是由于骨性前牙反牙合的患者具有明显的颜面特征，很容易和其它错牙合畸形区别，那到底是什么颜面特征呢？
现在请看图，图中三名前牙反牙合患者，请大家仔细对照每一位患者的侧貌是不是有很大的区别，特别是第三位患者看起来下颌非常的突出，为什么都是前牙反牙合，却有着这么明显的区别呢？
这个问题留到学习临床分型时大家自然会明白。
上一节课快结束时，我已经请大家提前预习，现在我们一起探讨前牙反牙合的病因；和牙列拥挤的病因相比而言，除了遗传因素、乳牙早失、替牙局部障碍及不良习惯之外，前牙反牙合直接的病因还有先天性疾病如唇腭裂、全身性疾病如垂体功能亢进、呼吸道疾病如慢性扁桃体炎症。
在牙列拥挤的矫治中，我们用拥挤度区分牙列拥挤的程度，而前牙反牙合在临床上则是依照磨牙咬合关系结合骨面型进行分型，这是我们这节课的第一个重点内容。
首先，按牙型分类，我们在第四章《错牙合畸形的分类》中学习并掌握了安氏分类法。
请大家参看课本237页，图．9．－．2．0．中．A图所示的前牙反颌按照安氏分类属于Ⅰ类错合，B图所示的前牙反牙合为Ⅲ类错牙合。
如果按照毛氏分类法，前牙反牙合列为后牙近中、前牙反牙合和后牙中性、前牙反牙合两类。
其次，按骨骼型分类，前牙反牙合可分为两种类型即骨骼Ⅰ型和骨骼Ⅲ型。
如何区分？
ANB角还记得吗？
ANB角为负即为Ⅲ型，
ANB角为0或为正即为Ⅰ型。
再次，按致病机制分为牙源性、功能性、骨骼性前牙反牙合，这也是临床上最常用的分型方法。
牙源性前牙反牙合通常是由于牙萌出、替换过程中的障碍，上下切牙的位置异常，造成单纯前牙反牙合。
这种类型的前牙反牙合磨牙关系多为中性，颌骨颜面基本正常，矫治容易，预后良好。
功能性前牙反牙合也称为功能性Ⅲ类错牙合或假性Ⅲ类错牙合，可
以伴有不同程度的骨骼异常，大家待会可以结合图片仔细体会“假”字的内涵。
骨源性前牙反牙合又称为真性Ⅲ类错牙合或真性下颌前突，是由
于上下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常，表现为下颌发育过度、上颌发育不足，近中磨牙关系、前牙反牙合、Ⅲ类骨面型显著。
我们经常用人未到，下巴先到来形容这类患者，其面部特征由此可见一斑。
现在，请大家按照三种分类法对图中所示前牙反牙合类型给出
分类。
图片一图片二图片三
图片一：
该患者的磨牙咬合关系为中性，ANB角等于2度，颌骨颜面基本正常，他的三种临床分型应该为：
安氏Ⅰ类前牙反牙合、骨骼属于哪种类型，对，也是Ⅰ型，如果按照致病机制应该属于，同学们只用区分是牙源性还是骨骼性，对，牙源性，很好。
图片二：
该患者的磨牙咬合关系为轻度近中，ANB角为（0）度，下颌轻度前突且在后退位时基本不明显，他的三种临床分型应该为：
安氏Ⅲ类前牙反牙合、骨骼Ⅰ型前牙反牙合，功能性前牙反牙合。
再看图片三，该患者的磨牙咬合关系为明显近中，ANB角为（－3）度，下颌前突明显，他的三种临床分型应该为：
安氏Ⅲ类前牙反牙合、骨骼Ⅲ型前牙反牙合，骨源性前牙反牙合。
通过前后对比，大家可以看出牙源性前牙反牙合与骨源性前牙反牙合在磨牙的咬合关系、ANB角的数值上都有很明显的区别。
最重要的一点是，骨源性的患者下颌发育过度，上颌发育不足，严重者面形就像一轮弯弯的月亮，这就是为什么老师能够辨认出同学是不是骨性前牙反牙合。
教师：
前牙反牙合不经治疗有随生长逐渐加重的趋势，所以，前牙反牙合的矫治原则是：
尽早去除病因，早期矫治，解除反牙合，建立正常的颌间关系促进上下颌骨正常生长。
上颌正常，下颌后缩
下颌正常，上颌前突
上颌前突，下颌后缩
教师：
最后，我们介绍前牙深覆盖的矫治方法前牙深覆盖指上前牙切端至下前牙唇面的水平距离超过3mm者。
请大家看这里，这就是典型的前牙深覆盖的表现。
造成深覆盖的的原因是上下颌弓（牙弓）矢状关系不调，具体为：
遗传因素和环境因素。
我给大家两分钟的时间阅读课本246页以及247页病因。
好，请大家记住鼻咽部疾患会形成口呼吸，长期的口呼吸可形成上牙弓狭窄、前突，表现出深覆盖。
不良习惯如吮拇指、咬下唇均可导致深覆盖。
前牙深覆盖的分度之前已经讲过，我们快速的过一遍：
以上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距离计算，Ⅰ度深覆盖小于5mm，Ⅱ度深覆盖介于5mm和8mm之间，Ⅲ度深覆盖为8mm以上。
在深覆盖的矫治中，应着重把握深覆盖的分类，我们按病因机制分为三型即牙型、功能型和骨型。
“牙型”很容易理解，它指的是深覆盖主要是因为上下前牙位置或牙的数目异常造成的，如上前牙唇向、下前牙舌向错位。
功能型指的是由于神经肌反射引起的下颌功能型后缩。
骨型指由于颌骨发育异常导致上下颌处于远中错合关系，ANB角通常大于5度。
骨型患者通常又可分为三种类型。
仅依靠文字性的描述，同学们可能会觉得太抽象，别着急，现在请看图，这里有三种不同类型的前牙深覆盖患者的面相、牙相以及相关X线测量数值，请同学们比较各位患者的前牙覆盖以及面型，用
三分钟的时间结合分型依据帮助理解，加深记忆。
需要向大家强调的是，不仅前牙反牙合需要早期矫治，前牙深覆盖同样也需要早期矫治。
请看这副图，很夸张吧？
这是一位严重深覆盖的患者，他初来就诊的时候只有10岁，前牙覆盖已经达到15mm，开唇露齿，这样的病例同学们觉得有可能通过矫治让患者本人和家长满意吗？
现在请同学们再看，震不震惊？
这真的是同一位患者吗？
经过功能矫治器促进下颌的生长，配合第二期拔牙矫治，原先的深覆盖不见了，下颌明显向前生长，疗效非常明显。
矫治是非常讲究时机的，你们都学过错牙合畸形的早期矫治，明白早期矫治对将来的预后有多么的重要，如果这位患者等待替牙完成后再来就诊的话，我请同学们看第二张图片的感觉那就不是“震惊”而是“痛心”。
所以，前牙深覆盖的患者也应该争取早期矫治。
刚才这个病例属于安式Ⅱ类一分类错牙合，它是比较典型的前牙深覆盖错牙合，常常存在上下颌骨关系不调，对于这类患者，我们应依据问题的重点分别采用不同的矫治策略和矫治方案。
上颌正常，下颌后缩的矫治原则为促进下颌向前生长。
下颌正常，上颌前突的矫治原则:
远中移动上颌或抑制上颌向前生长。
上颌前突，下颌后缩矫治原则：
适当后移上颌牙弓，适当前移下颌牙弓。
同学们，前牙反牙合和前牙深覆盖错牙合在病因、临床分型、分型依据以及矫治原则四个方面有着共同点：
首先，从病因来说，除了遗传以及较为常见的环境因素外，一些先天性的疾病以及全身性的疾病都能导致错牙合；其次，从临床分型看，都可以按照病因机制分为牙型、功能型以及骨型。
再次，可以根据ANB角的数值区分牙性还是骨性畸形。
最后，在矫治原则中，“早期矫治”成为两种错牙合的矫治关键。
所以，大家在把握两种错牙合时，可以根据“一早一角二病三型”的提示掌握要点。
一早
早期矫治
一角
ANB角
二病
先天性疾病、全身性疾病
三型
牙型、功能型、骨型
还有三分钟的时间，为了巩固今天所学成果，布置一道思考题。
思考题：
如何区分牙性、功能性与骨性前牙反牙合及深覆盖？
请大家自学查找有关图片，提供你认为符合以上不同错牙合类型患者牙相、面相各一张，看那位同学找的最多最对。
下一次也就是你们正畸的最后两节课，预习要点为第十二章保持的定义，原因及时间。
我们将在最后一节课结束之前共同探讨“牙列拥挤矫治你知多少？
”以及“如何区分牙性、功能性与骨性前牙反牙合及深覆盖？
”。
除了上节课介绍的参考资料以外，大家还可以参看林久祥主编的第三版《现代口腔正畸学》，请同学们做好准备。
教师：
同学们再见！
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