国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表.doc
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国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表
表1死因监测现场抽查记录表
县(市、区)名称:
抽查的医院名称:
1.医疗机构网络直报审核率:
%
抽查2011年度网络直报的20个死亡报告个案
按照网络直报要求进行审核的个案数:
个
2.2011年度死亡报告漏报率:
%
死亡个案数:
个,上报死亡个案数:
个
3.不明原因死亡构成:
%,ICD-10编码错误率:
%
抽查2011年度20张死亡报告卡,与数据库核对
不明原因死亡个案数:
个,ICD-10编码错误个案数:
个
注:
(1)漏报率:
现场抽查20例医疗机构留存的死亡医学证明书存根联/出入院登记本“转归”信息,与上报数据库核对结果,未查找到的为漏报,计算漏报率。
(2)编码错误率:
现场抽查20张死亡医学证明书,重点判断“根本死因”的选择以及编码是否有误。
考评员(签名):
日期:
年月日
表2各级医疗机构心脑血管事件报告现场抽查记录表
县(市、区)名称:
医疗机构名称
是否有报告制度
是否有
登记簿
抽查事件发生数
核实事件报告数
其他资料(如文件、照片)
注:
现场抽查医疗机构2010年度心脑血管事件报告20例。
考评员(签名):
日期:
年月日
表3宣传资料技术支持现场抽查记录表
县(市、区)名称:
社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)名称:
1.每年提供印刷资料和宣传栏模板数:
种;
2.每年提供公众健康咨询活动核心信息数:
种,每次核心信息覆盖慢性病防控领域内容(列出主要的三项):
1)
2)
3)
3.每年围绕慢性病防控的音像资料模板数:
种,涉及慢性病防控领域(列出主要的三项):
1)
2)
3)
4.每年提供健康知识讲座(慢病领域)的参考教案:
次,参考教案的名称(列出主要的三项):
1)
2)
3)
表4社区宣传和支持环境现场核查记录表
县(市、区)名称:
核查社区名称:
1.是否有健身场所或健康教育活动室:
;
2.是否开展社区健康讲座:
,如果开展,每年次,每次人;
3.社区否有宣传栏:
,如果有,月更新1次宣传内容;
4.社区卫生服务中心可提供种宣传材料,其中种覆盖慢性病防控内容;
5.社区每星期播放宣传视频次。
考评员(签名):
日期:
年月日
表5儿童青少年健康促进现场抽查记录表
县(市、区)名称:
学校(幼儿园)
名称
是否开展健康教育课(查阅课程表)
是否有健康教育教案
慢病防控内容课时占总课时比例
其他资料(如文件、照片)
表13幼儿园和小学口腔卫生工作开展情况现场抽查表
县(市、区)名称:
学校(幼儿园)名称
开展类别
龋齿填充率
窝沟封闭率
其他资料(如文件、照片)
注:
(1)开展类别选填龋齿充填或窝沟封闭;
(2)抽查患龋儿童和窝沟封闭适龄学生各10名,两率在60%及以上即为通过核查。
考评员(签名):
日期:
年月日
表6机关、企事业单位工间操活动现场核查记录表
县(市、区)名称:
单位名称
单位性质
是否有工间操制度
工间操场所
每天工间操时间
其他资料(如文件、照片)
注:
单位性质1=机关,2=事业单位,3=大型企业,4=中型企业。
表11机关、企事业单位职工体检/高危人群管理现场抽查记录表
县(市、区)名称:
单位名称
单位性质
是否为职工体检
几年1次
高危人群是否建立健康档案
是否对高危人群实施管理
其他资料(如文件、照片)
注:
单位性质1=机关,2=事业单位,3=大型企业,4=中型企业,记录建档和管理单位名称。
考评员(签名):
日期:
2012年7月3-5日
表7销售企业执行食品营养标签的加工食品比例情况现场抽查记录表
县(市、区)名称:
超市名称:
序号
食品类别
食品名称
生产厂家
是否执行食品营养标签
1
乳类及其制品
□是□否
□是□否
2
粮食制品
□是□否
□是□否
3
糖果、蜜饯
□是□否
□是□否
4
糕点
□是□否
□是□否
5
婴幼儿食品
□是□否
□是□否
6
软饮料
□是□否
□是□否
7
固体饮料
□是□否
□是□否
8
肉类制品
□是□否
□是□否
9
保健食品
□是□否
□是□否
10
其他食品
□是□否
□是□否
注:
下列预包装食品可以不标示营养标签:
生鲜食品,如包装的生肉、生鱼、生蔬菜和水果、禽蛋等;乙醇含量≥0.5%的饮料酒类;包装总表面积≤100平方厘米(cm2)、或最大表面面积≤20平方厘米(cm2)的食品;现制现售的食品;瓶装、桶装的饮用水;标签上注明每日食用量≤10g或10mL的预包装食品;其它法律法规标准规定可以不标示标签的预包装食品。
考评员(签名):
时间:
年月日
表8-1“示范社区”现场抽查记录表
创建要求
是否完成
1.环境整洁。
2.有固定的宣传栏、橱窗等健康教育窗口。
3.有健康教育活动室。
4.有促进身体活动的专门场地和多种活动设施。
5.每年开展3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动,如知识竞赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。
6.每年为每户居民发放1种以上健康生活方式宣传材料。
7.每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座。
8.利用固定宣传栏或橱窗开展“健康一二一”知识宣传,定期更换宣传内容。
9.健康教育活动室提供5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料,有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施,有控油、限盐等支持工具展示。
10.社区内有3个以上群众性健身活动团体。
表8-2“示范单位”现场抽查记录表
创建要求
是否完成
1.有促进健康生活方式的相关制度,如:
工间操制度、健身制度。
2.有促进健康生活方式的激励机制。
3.每年为职工进行1次体检,掌握职工基本健康状况和生活方式基本情况。
4.有促进身体活动的场地及设施,或有经费支持职工到公共场所开展健身活动。
5.张贴、发放“健康一二一”宣传材料,展示健康生活方式行动支持工具和食物能量模型。
在适宜场所设置健康小贴士,倡导健康生活方式。
6.开展爬山、体育比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动,每年至少开展1次。
7.每年至少组织1次健康膳食知识竞赛。
8.组建2个以上的健身或运动团队,如乒乓球队、羽毛球队。
9.每年为职工至少开展2次健康生活方式相关知识讲座。
10.为单位职工发放健康生活方式宣传资料与支持工具(控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等)。
考评员(签名):
日期:
年月日
表8-3“示范食堂”现场抽查记录表
创建要求
是否完成
1.取得《食品卫生许可证》,并且达到食品卫生量化分级管理等级B级以上,有效执行《餐饮业食品卫生管理办法》的管理规定。
2.管理人员和工作人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训。
3.厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。
4.以食堂为主体,适时开展职工营养健康厨艺比赛、膳食知识问答等活动,提高职工健康生活方式行为能力。
5.利用张贴画、板报、电子屏幕等形式,宣传膳食营养健康知识,营造食堂营养健康氛围。
6.通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式,指导职工合理膳食、吃动平衡。
7.食堂内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。
8.菜肴、主食品种丰富,少量多样;保证粗加工粮食类、薯类的供应;提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费;提供主要菜品的营养特点,指导职工选