各委员会工作制度.docx

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各委员会工作制度

二、医院管理专家委员会工作制度

1、医院管理专家委员会是协助院长对管理中的重大问题进行决策，起到上传下达的枢纽作用，委员会既是管理部门，又是具体工作部门。

也是院长在医院管理、建设、规划等方面的咨询机构。

2、在院长的领导下，体现民主，围绕职责范围进行集体决策，委员会的每个成员都要紧紧围绕社会效益、经济效益这个工作中心，大力开展医疗业务，深入实际、调查研究、发现问题、解决问题，以务实求实的精神，认真负责做好各自分管的工作。

3、专家委员会要贯彻执行党和政府的有关卫生方针、路线和政策的指示精神，并结合医院的实际情况，研究制定出具体可供操作执行的办法。

4、专家委员会由院办公室负责具体工作,不定期召开全体成员会议，并认真做好会议记录。

凡因公事不能参加会议者，应提前请假，经同意方可缺席，出席会议者非特殊情况不得迟到、早退，不能因私请假。

三、医疗质量管理委员会工作制度

1、全面负责医院临床科室、医技科室的医疗质量控制管理。

2、开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。

3、认真落实院、科两级质量管理工作，各级质量管理组织职责明确，应有工作记录。

4、根据卫生主管部门的要求，结合本院质量管理工作的实际情况，负责草拟、制定和修改医院质量管理及持续改进工作方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。

5、按照质量标准，适时做好各科室、各部门环节质量和终末质量检查，并及时提出切实可行的改正意见，切实提高医疗质量。

6、认真做好调查研究与医疗质量分析，及时发现医疗质量管理上存在的问题和隐患并加以纠正。

采取行之有效的改进措施，防患于未然，并定期向院长汇报。

7、每季度召开一次医疗质量管理委员会工作会议，研究分析本季度医疗质量动态，讨论有关问题，及时研究、制定提高质量的方法和手段。

8、每月一次业务大查房，督查医院各项制度、医疗核心制度等的执行情况，提出整改建议并追踪落实情况。

9、各科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，负责科内病历质控和安全，科内应每月开展一次质控活动，根据科内专业特点制定科室质控目标并适时评价。

科内每月应有质控记录。

四、护理质量管理委员会工作制度

1、经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

2、对全院的护理质量定期进行考核、分析和评价。

3、根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

4、每季度召开一次成员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

5、各质控小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进护理工作。

6、护理质量管理委员会下设办公室在护理部，负责管理医院护理质量管理委员会的日常工作，定期向护理质量管理委员会主任报告有关工作。

7、护理质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

8、护理质量管理委员会每年组织一次护理质量管理委员会成员参加护理质量管理培训，学习护理质量管理标准。

五、重大突发事件管理委员会工作制度

1、重大突发事件管理委员会根据党中央、国务院、各级政府下达的指令，随时召开紧急会议，布置决策。

根据突发事件的不同，制定必要的制度、防护及工作流程。

2、重大突发事件管理委员会主要负责对以下各种情况，如突然发生，造成或可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物、职业中毒以及影响公众健康的公共卫生事件的防控、治疗和发生其他因自然灾害、事故灾难或社会安全等重大突发事件，或接上级行政部门指示承担的医疗救援防控等工作起领导、组织、指挥作用。

3、建立独立的重大突发公共卫生事件应急门诊，与普通门诊隔离，应急门诊24小时有监控人员值班，对应急门诊工作人员及病人的进出及各种物品的交接进行监控。

4、应急门诊要严格消毒隔离制度，做好自我防护。

工作时，根据突发公共卫生事件特点不同穿着相应的隔离服装，每看完一个病人都要进行物体表面擦拭消毒，空气喷雾消毒随时进行，紫外线每日照射两次。

出现突发病人死亡要严格进行终末消毒。

5、负责制定医院突发事件应急报告制度，按上级要求及时将突发事件情况上报地区卫生防疫部门或相关政府部门。

不得隐瞒、漏报、迟报。

6、重大突发事件管理委员会每日督察医院工作，发现问题随时解决。

7、发生重大突发事件时，委员会负责督促医院全体员工要坚守工作岗位，不得随意外出，随时做好应急准备，服从医院统一调遣。

六、药事管理委员会工作制度

1、药事管理委员会应认真贯彻执行《药品管理法》及实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查《药品管理法》的执行情况，对违犯事件要及时纠正，严肃处理。

2、药事管理委员会每季度召开一次例会，专题讨论药事管理工作。

每次会议应形成会议纪要，由委员会主任签发后上报院长并组织实施。

3、负责向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检查执行情况。

4、负责指导和监督临床合理用药，推广应用临床治疗指南，确保用药安全有效。

5、负责审核医疗科室购入新药的申请及用药计划，制定医院基本用药目录和处方手册。

6、负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。

7、负责定期检查全院药品，重点检查麻醉药品、精神药品、贵重药品等管理和使用情况。

8、负责支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测，指导和协助医院制剂的开发和应用。

七、输血管理委员会工作制度

1、严格执行国家在输血方面的法律和法规，负责我院输血工作的管理，密切与临床部门的联系，制定医院的输血计划及各项规章制度。

2、管理和监督医院的输血技术工作，执行输血技术规范，确保输血安全。

3、定期检查用于临床的各种制品的质量。

4、指导临床用血，使临床科室做到合理用血、计划用血和节约用血。

积极推广成分输血，使医院成分输血率达到70%以上。

5、处理协调临床输血工作的重要问题，制定行之有效的措施和解决问题的办法。

6、承担医院输血反应和输血差错事故的鉴定和处理工作。

7、委员会每季度召开一次会议，总结本季度的输血工作，并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和各临床科室。

8、推荐在输血工作方面做出突出成绩的科室和个人，年终给予奖励。

八、病案管理委员会工作制度

1、在业务副院长领导下，医务科主持下，全面负责病案室病案资料、统计资料的管理工作。

2、审核制订医院病案管理工作的总体规划，包括病案编号系统、病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。

3、制定、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度和奖惩规定。

4、督促检查病案管理制度的执行情况。

5、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

6、拟定审核医疗业务系统各种病历表格的内容和形式。

7、提出审核有关改革病案管理工作的建议。

8、组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。

9、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。

10、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。

11、定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导做出病案管理委员会工作报告。

九、医院感染管理委员会工作制度

1、为了规范医院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理委员会，委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由医院感染管理部成员及部份医疗、护理业务骨干组成。

2、委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。

委员会采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。

3、院内感染委员会对各科室报告的院内感染，应当及时调查处理。

4、院内感染管理委员会每季度召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。

由医院感染办公室作好会议记录。

十、不良事件管理委员会工作制度

1、当发生不良事件或发现安全隐患后，由报告人或科室填写书面不良事件和安全隐患报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头报告相关职能部门，特殊情况也可通过网络、通讯、信件等多种形式具名或匿名报告。

2、医疗有关内容报告医务科，护理有关内容报告护理部，医院感染有关内容报告医院感染办公室，药品不良反应、医疗器械和医疗设备有关内容报告药剂科，公共设施有关内容报告总务科，治安有关内容报告保卫科。

涉及到药品或器械要求保留物品或包装，以便进一步核查登记上报。

3、职能部门接到报告后主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家论证会，提出改进建议，然后反馈给报告人或科室。

立即调查分析事件发生的原因、影响因素并制定改进措施。

4、各相关职能部门每月将接到的不良事件和安全隐患报告汇总，每月对汇集的不良事件和安全隐患信息，进行分析，发布警示信息，提出整改建议，并跟踪处理，整改落实情况列入月科室综合目标管理考核和年终的科主任考评内容。

5、如遇大型设备停机、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件由当事科室负责人及职能部门直报院长。

十一、医疗设备管理委员会工作制度

1、设备管理委员会由院长、院领导、分管领导、设备科、财务科、医务科、护理部、临床科室主任等相关人员组成。

2、设备科为设备管理委员会的常设机构。

3、设备管理委员会负责设备购置计划的讨论、大型设备可行性论证、大型设备报废讨论，制订、修订和监督执行设备管理的有关制度。

4、主任或其委托人为设备管理委员会会议召集人，主任可决定临时召开设备管理委员会会议，出席人数不得少于总成员数的三分之二。

5、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录。

十二、医院安全委员会工作制度

1、加强对医院安全生产工作的领导，按照院科两级负责管理体制，各部门、各科室的主要负责人为该部门安全生产工作第一责任人，医院保卫科为医院安全委员会的日常工作机构，负责督促和监督医院各项安全生产管理制度的落实和执行，并定期组织安全生产工作的检查和评比，发现问题及时纠正和处理。

2、加强安全生产教育，提高全院职工的安全防范意识，做到群防群治，看好自家人，管好自家门。

3、制定和完善符合我院工作实际的各项管理制度。

4、加强与公安机关、所在市区行政管理部门的联系和配合。

5、协调医院各部门、各科室的安全防范工作。

6、评议医院安全生产方面出现的问题性质、责任科室和责任人承担的责任程度。

7、加强医院的社会治安防范，包括及时妥善处理医疗纠纷以及防盗、防抢、防止打架斗殴等事件的发生，维护医院的正常工作秩序和病人、医务人员的人身、财产安全。

8、按照“预防为主，防消结合”的方针，对消防工作依法进行管理。

9、加强高压设施的安全管理，包括锅炉、蒸汽灭菌器及其它压力容器，落实专人负责，建立值班制度。

10、加强对医用毒、麻、精神药品和其它有毒制剂的管理，建立专门仓库进行集中保管。

11、加强对放射性物质的管理，按照有关规定，相关工作人员应持证上岗，定期检测放射防护效果，做好记录。

12、加强对重点、要害部门的监控和管理，水、电、气、贵重物资、大型设备等均应建立安全防范措施。

十三、医院伦理委员会工作制度

1、对医院业务发展的重要决策提供伦理咨询，确保重要决策符合道德要求，保证医院发展按正常方向进行。

2、负责本院医疗护理实践、科研项目及用于临床的新技术、药物、医疗器械临床试验伦理问题的审议批复，从医学伦理角度保障人体健康、安全。

3、对各科室临床治疗措施和特殊技术应用中遇到的道德性质问题，提供符合医学伦理原则、有意义、有价值的咨询服务，指导各科室在医疗过程中遇到的医学伦理问题，并记录在案。

4、学习有关法律和伦理原则，积极开展对医务工作人员、患者及社区群众医学伦理教育和培训任务及宣传工作。