医院新药申请表.doc

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附表1 

新药申请表

药品通用名

药品属性

中标价格

剂  型

规  格 

适应证

用法用量

是否中标

是√否

生产厂家 

批准文号 

医院已有同类产品名称（无同类产品的不填）

名称

规 格、剂型

生产厂

零售价

讨论人员签字

申请科室

药事委员会意 见

备  注

填表日期：

 年  月  日