北京市医保定点协议管理办法.doc

北京市医保定点协议管理办法.doc

《北京市医保定点协议管理办法.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京市医保定点协议管理办法.doc（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

北京市基本医疗保险定点医药机构

协议管理办法（试行）

第一章总则

第一条为进一步加强北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，依据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、《关于完善本市基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》（京人社医发〔2016〕132号）等规定，制定本办法。

第二条本办法所指定点医药机构，是与北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医疗机构、零售药店（以下简称“医药机构”）的统称。

基本医疗保险定点医药机构服务协议（以下简称“服务协议”）是指市医保中心与医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条市医保中心与医药机构签订服务协议，完善协议管理，规范医药机构服务行为，提高医疗保险管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

区医疗保险经办机构应按本办法规定做好辖区内医药机构签订服务协议工作及履行服务协议的日常检查工作。

第四条市医保中心与医药机构签订服务协议，应鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，按照统筹规划、公平公正、一视同仁、择优签约的原则进行。

第五条市医保中心、区医疗保险经办机构分别成立专家咨询委员会。

市级专家咨询委员会每年对基本医疗保险运行情况进行评估，提出本年度是否开展新增定点医药机构工作建议，参与新增定点医药机构评估审定工作。

区级专家咨询委员会参与本区新增定点医药机构考察评估工作。

专家咨询委员会由社会保险、医药卫生、财务及法律等方面的专家,行业协会及参保单位代表组成。

第六条市医保中心与新增定点医药机构签订服务协议的工作包括公布条件、受理申请、社会保险诚信信息核查、资料查验、现场检查、专家评估、公示、协商、公布结果等主要环节，分别由市医保中心和区医疗保险经办机构按工作职责完成。

第七条市医保中心与医药机构通过协商约定双方的责任、权利、义务，签订服务协议后双方应本着诚实守信原则履行服务协议，更好地为参保人员服务。

第八条市医保中心强化对医药机构履行服务协议情况的监管，实行动态协议管理，建立退出机制。

第九条市医保中心与医药机构签订和履行服务协议情况接受社会保险行政部门和社会各方的监督。

第十条医疗保险经办机构、医药机构及相关人员在签订和履行服务协议过程中，应严格遵守法律法规及其他规范性文件，廉洁自律。

出现违法违纪行为，依有关规定追究责任。

第十一条纪检监察部门加强对服务协议签订、履行及违约退出等工作的再监督再检查，防止违规违纪行为发生。

第二章申请受理

第十二条依法经主管部门批准取得执业许可的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营许可的零售药店，在开展新增定点医药机构工作时，可按规定申请签订服务协议。

第十三条申请签订服务协议的医药机构应具备以下基本条件：

1.本市行政区域内，符合本市医疗机构、零售药店设置规划；

2.经主管部门批准，取得有关执业（经营）许可；

3.符合国家和本市的医疗机构、零售药店设置标准；

4.遵守国家和本市医疗服务管理、药品管理、价格管理等方面的法律、法规及其他规范性文件；

5.建立医疗服务管理、药品管理、医疗器械管理、费用管理、内部管理、财务管理等制度；

6.有稳定的执业（经营）场所，且已连续执业（经营）达到一定时限；

7.配备必要的信息系统，并有相应的管理人员；

8.工作人员具备相应的从业资质，人员配置符合有关规定；

9.按规定参加社会保险，机构及其法定代表人无社会保险不良记录；

10.符合国家和本市有关规定的其他条件。

第十四条专家咨询委员会提出本年度新增定点医药机构工作建议后，市医保中心根据建议，确定开展新增定点医药机构工作的，制定新增定点医药机构工作通知，明确具体条件、申请材料、工作时限等，通过北京市人力资源和社会保障局（以下简称“市人力社保局”）网站向社会公布。

第十五条申请签订服务协议的医药机构应按照通知要求，在规定的时间向所在区医疗保险经办机构递交申请材料。

第十六条区医疗保险经办机构工作人员应对申请材料进行接收、登记：

材料齐全的，接收申请材料，并给予书面接收书；材料不齐全的，应一次性书面告知需要补正的材料；不符合申请条件的，应将材料退回并告知。

第三章评估签约

第十七条区医疗保险经办机构对接收材料的医药机构开展考察评估工作，包括社会保险诚信信息核查、资料查验、现场检查、函询区级相关行政部门、区级专家评估和公示。

第十八条区医疗保险经办机构对医药机构及其法定代表人的社会保险诚信信息进行核查，发现医药机构或法定代表人近3年有社会保险不良记录的，将社会保险不良记录信息递交区级专家咨询委员会审阅。

第十九条区医疗保险经办机构对医药机构提交材料的真实性进行查验，发现有虚假材料的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。

第二十条区医疗保险经办机构组织开展现场检查，对医药机构的资质情况、场地设施、人员配置、信息系统、内部管理等情况进行检查。

现场检查不合格的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。

第二十一条区医疗保险经办机构将医药机构名单函询同级卫生计生、食品药品监管、发改、工商等相关行政部门，核查医药机构申请材料、违规处理等情况。

医药机构有造假、瞒报等行为或在规定时间内因违规被相关行政部门处理的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。

第二十二条区医疗保险经办机构组织区级专家咨询委员会根据机构申请材料、社会保险诚信信息核查结果、资料查验结果、现场检查结果、区级相关行政部门函询意见等，对医药机构进行评估。

未通过评估的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。

第二十三条区医疗保险经办机构将区级专家咨询委员会评估通过的医药机构名单在本区人力社保局网站等进行公示（公示期为5个工作日），接受监督举报。

被举报的医药机构，经核查属实，确定不符合新增定点医药机构条件的，终止对该机构的考察评估，并告知该机构。

第二十四条区医疗保险经办机构将考察评估合格的医药机构名单及材料上报市医保中心，市医保中心组织开展评估审定工作，包括区级工作质量检查、函询市级相关行政部门、市级专家评估和公示。

第二十五条市医保中心通过抽查、调查医药机构等方式，对区级工作质量进行检查。

第二十六条市医保中心将医药机构名单函询同级卫生计生、中医、食品药品监管、发改、工商等相关行政部门,核查医药机构违规处理情况。

医药机构在规定时间内因违规被相关行政部门处理的，终止对该机构的评估审定，并告知该机构。

第二十七条市医保中心组织市级专家咨询委员会根据区级工作质量检查结果、市级相关行政部门函询意见等，对医药机构进行评估。

未通过评估的，终止对该机构的评估审定，并告知该机构。

第二十八条市医保中心将市级专家咨询委员会评估通过的医药机构名单在市人力社保局网站等进行公示（公示期为5个工作日），接受监督举报。

被举报的医药机构，经核查属实，确定不符合新增定点医药机构条件的，终止对该机构的评估审定，并告知该机构。

第二十九条市医保中心与评估审定合格医药机构就服务协议内容进行协商，协商内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、付费方式、费用管理、系统建设、数据质量、违约责任、服务协议时效、争议处理等。

协商期不超过60个工作日，自协商之日起开始计算。

协商期内双方达成一致意见的，拟签订服务协议；无法达成一致意见的，市医保中心终止与该机构的协商，并告知该机构，该机构本次考察评估、评估审定结果失效。

第三十条拟签订服务协议的医药机构应在规定时间内完成医疗保险信息系统软硬件配置和改造、医疗保险网络接入等工作，并按基本医疗保险规定，向所在区医疗保险经办机构提交现场验收申请，通过有关部门的验收，具备按照北京市基本医疗保险要求为参保人员提供医药费用结算的服务能力。

医药机构因自身原因在规定时间内无法通过医疗保险信息系统验收，市医保中心不与该机构签订服务协议，该机构本次考察评估、评估审定结果失效。

第三十一条市医保中心与通过医疗保险信息系统验收的医药机构签订服务协议，发放“北京市基本医疗保险定点医疗机构”标牌或“北京市基本医疗保险定点零售药店”标牌（以下简称“定点标牌”），向社会公布名单，并报同级社会保险行政部门备案。

第四章履行协议

第三十二条定点医药机构与医疗保险经办机构应共同遵守服务协议约定，加强自身内部管理，为参保人员提供安全、优质、适合的医疗保险服务。

第三十三条定点医药机构应在本单位醒目位置悬挂定点标牌，按照服务协议约定设置医疗保险管理机构，配备医疗保险管理人员，做好医疗保险管理工作。

第三十四条定点医药机构应严格执行医疗保险、卫生计生、中医、食品药品监管、发改、工商等相关部门的规定，规范自身从业行为。

第三十五条定点医药机构应按服务协议约定做好参保人员的就医购药管理、诊疗项目及服务设施范围管理、药品管理、信息管理、费用管理等工作，按规定向医疗保险经办机构申报医药费用。

第三十六条定点医药机构履行服务协议期间，在医疗保险信息系统中登记项目发生变化的，要根据服务协议约定及时办理相关手续。

第三十七条医疗保险经办机构应根据服务协议约定，加强对定点医药机构的宣传、教育、培训，及时通报基本医疗保险法规政策、管理制度、操作流程等变化情况，并接受咨询。

第三十八条医疗保险经办机构应及时审核定点医药机构申报的医药费用，对应当由医疗保险基金支付的医药费用予以支付；对不符合规定的医药费用予以拒付或追回；对异常的医药费用予以暂缓支付。

第三十九条医疗保险经办机构应强化对定点医药机构的监管，可通过监控分析、日常检查、受理举报投诉等多种渠道获取检查线索，采取电话询问、实地检查等方式，对定点医药机构服务协议履行情况进行检查。

第四十条定点医药机构超过三个月（含）未提供医疗保险服务或无法继续为参保人员提供医疗保险服务的，应提交暂停或终止服务协议申请；市医保中心可依据服务协议约定单方暂停或终止服务协议；定点医药机构也可提出暂停或终止服务协议申请。

第四十一条服务协议约定期满，愿意继续承担医疗保险任务的定点医药机构提出继续签订服务协议申请。

区医疗保险经办机构对其进行考核，将考核合格的定点医药机构名单上报市医保中心，市医保中心审核通过后可与其继续签订服务协议。

第四十二条定点医药机构出现撤销、关闭、执业（经营）许可失效等情形的，市医保中心与其终止服务协议。

第五章违约责任

第四十三条定点医药机构出现违反服务协议约定的行为，医疗保险经办机构视违约情形采取通报批评、黄牌警示、中断执行协议、解除协议等措施进行处理并向社会公布，记入社会保险信用系统。

第四十四条已经签订服务协议的定点医药机构，如在申请签订服务协议过程中有造假、瞒报等不符合签订服务协议条件情形的，一经发现，市医保中心与其解除协议。

第四十五条定点医药机构执业（营业）许可被吊销的，市医保中心与其解除协议。

第四十六条定点医药机构被给予中断执行协议处理的，期满后可提出签订服务协议申请，市医保中心组织对其整改情况进行检查验收，通过的，可签订服务协议；不通过的，市医保中心与其解除协议。

第四十七条定点医药机构被给予解除协议处理的，再次提出签订服务协议申请时，应按新增定点医药机构规定办理。

第四十八条对于违反医疗保险法律法规的定点医药机构，医疗保险经办机构在追究违约责任的同时，应提请社会保险行政部门按规定做出行政处理，或移送卫生计生、食品药品监管、发改、公安等相关部门处理。

第六章附则

第四十九条市医保中心与定点医药机构在履行服务协议过程中，如法律、法规、政策等出现调整或者双方均认为有必要的，可协商修订服务协议。

第五十条本办法实施后，前期文件规定与本办法不一致的，执行本办法规定。

第五十一条本办法自2017年1