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梨状肌损伤的局部解剖学基础及临床分析解读

・基础研究・

梨状肌损伤的局部解剖学基础及临床分析

郑玉涛叶维建

（莆田学院医学院，福建莆田３５１１００）

２００９年９月第４７卷第２６期

【摘要】目的探讨梨状肌损伤的解剖学基础。

方法对２０具成人尸体４０侧梨状肌及周围相邻结构的关系进行解剖观察。

结果梨状肌与坐骨神经位置关系正常型占总数的６７．５％，异常型占总数的３２．５％。

梨状肌下缘与上行肌上缘之间相邻的结构呈ｉ角形的占７２．５％，裂隙形的占２０．０％，重叠形的占７．５％。

结论梨状肌损伤、坐骨神经变异、梨状肌下间隙狭窄可引起梨状肌综合征。

【关健词】梨状肌；局部解剖；损伤分析

【中图分类号】Ｒ６８５

【文献标识码】Ａ

【文章编号】１６７３—９７０１（２００９）２６－０８－０３

Ｒｅｇｉｏｎａｌ

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ａｎａｌｙｓｉｓ

梨状肌损伤在临床上较多见，它的损伤常累及坐骨神经及周围结构引起臀腿疼痛，给人们造成痛苦和不良后果。

该肌损伤在软组织诸多损伤中较为严重，表现也较为复杂，临床上称为梨状肌综合征。

梨状肌综合征是由于梨状肌解剖变异或冈外伤、劳损等原冈引起充血、水肿、痉挛、肥厚．刺激或压迫坐骨神经以及解剖变异，引起以一侧、双侧臀部酸胀、疼痛，伴大腿后侧或小腿后外侧放射性疼痛，甚至活动受限等为主的临床综合征【ｌ】。

为了更好地帮助Ｉ临床诊治本病，本文对２０具成人尸体的４０侧梨状肌局部相互关系进行了解剖观察，并结合临床进行分析，现报道如下。

１材料与方法

１．１

Ｐ侮拣聃

经福尔马林常规防腐固定的成年尸体２０具（其中男性１４

具，女性６具），共４０侧臀部。

１．２解剖观察方法

按臀部边际依次切开，显露出深面的梨状肌和坐骨神经及臀下血管、神经等。

主要在梨状肌下缘分离出坐骨神经、股后皮神经、臀下动静脉、臀下神经、阴部内动静脉和阴部神经等。

观察梨状肌与坐骨神经相互位置关系、梨状肌下缘相邻结构的关系等。

８中国现代医生ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ

２结果

２．１

梨状肌与坐骨神经的相互位置关系

坐骨神经大部分从梨状肌下孔出盆，小部分从梨状肌中间

或上孔出盆，本文以坐骨神经总十出梨状肌下孔者为正常型，其他者为异常型。

本文观测到的４０侧正常型共２７侧，占总数的６７．５％，异常型共１３侧，占总数的３２．５％。

左侧异常型出现率为３５．０％，右侧异常型出现率为３０．０％；男性异常型出现率为３２．２％，女性异常型出现率为３３．３％。

见表１。

表１

坐骨神经与梨状肌的相互位置关系及出现率（例（％））

２．２

梨状肌上缘相邻结构的关系

梨状肌上缘与坐骨大孔下缘围成梨状肌上孔，而梨状肌下

缘和臀中肌、臀小肌下缘围成梨状肌上间隙。

梨状肌上间隙通过的结构与梨状肌上孔内结构相似，自外向内依次是臀上神经、臀上动脉和臀上静脉。

万方数据

２８０９年９月第４７卷第２６期

２．３梨状肌下缘相邻结构的关系

梨状肌下缘与坐骨大孔下缘围成梨状肌下孔，在其后外下方有梨状肌下缘和上孑子肌上缘围成的梨状肌下间隙，两者之间距离较远约２—２．７ｅｒａ。

梨状肌下缘与上抒肌上缘之问相邻的结

构，有三种形态：

①三角形，２９侧，占总数的７２．５％（孔津民等口ｌ把

它命名成梨状肌下三角，即梨状肌下缘、上予子肌上缘和骶结节韧

带所围成）；②裂隙形，８侧，占总数的２０．Ｏ％；③重叠形，３侧，占

总数的７．５％，本文观察的４０侧数据与孔津民基本接近。

梨状肌下孔与梨状肌下间隙所通过的结构基本相似。

由外向内依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下动脉、臀下静脉、臀下神经、阴部内动脉、阴部内静脉和阴部神经等结构通过。

２．４梨状肌与臀下神经、阴部神经的关系

臀下神经一般以１—３支、三种形式出盆。

其中１支型１８侧（４５％）；２支型１９侧（４７．５％）；３支型３侧（７．５％）。

三种出盆形式：

①从梨状肌下缘穿出者３４侧（８５．ｏ％）；②经梨状肌穿出者５侧（１２．５％）；③经梨状肌上缘穿出者ｌ侧（２．５％）。

阴部神经在梨状肌下孔出盆，阴部神经出盆处大部分位于阴部内动脉的内侧，有２侧（５％）位于阴部内动脉的后外侧。

阴部神经出盆处呈扁卵圆形，较臀下神经粗大。

３讨论

３．１

梨状肌损伤的解剖基础

３．１．１梨状肌与坐骨神经解剖关系变异梨状肌为臀中深层的一块小肌肉，起于第２～４骶椎前面骶孔外侧缘，沿骨盆壁向外下行，穿过坐骨大孔将该孔分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大粗隆。

梨状肌上孔有臀上神经、臀上血管通过；梨状肌下孔有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经和臀下血管、阴部内血管通过。

坐骨神经大多经梨状肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖变异者则从梨状肌上孔或梨状肌中穿过。

人体的个体差异很大，常有神经和血

管的先天性变异。

据潘铭紫嗡计，其中正常型占６１．６％，异常型占

３４．９％；杨景武等嘭Ｅ计，正常型７８．６％，异常型２１．４％。

本文观察正

常型６７．５％，异常型３２．５％。

多认为梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，将导致坐骨神经受压迫或刺激而产生梨状肌综合征，此种异常也是梨状肌综合征导致坐骨神经痛的主要原因朗。

３．１．２梨状肌外伤和劳损梨状肌是髋关节的外展肌之一，主要与臀部内外肌群及其他肌肉配合，使大腿外展、外旋，受骶丛神经支配。

某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。

梨状肌损伤后局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，造成梨状下孔狭窄［６１，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。

梨状肌属ｓ。

。

神经支配，因Ｌ广ｓ，神经的前支组成骶丛，当下腰段椎问盘突出物刺激或卡压邻近的神经根时，也可导致梨状肌反射性痉挛，进而引起梨状肌充血、水肿等炎症改变和营养障碍ｆ７】，最终压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。

从解剖观察可知，梨状肌下缘与上予子肌上缘之间相邻的结构，出现裂隙形和重叠形占２７．８８％，导致坐骨神经的出口狭窄，加之在穿经坐骨大孔时又有多条较粗大的血管神经束与之伴行，这些血管神经束的横径远远大于坐骨神经盆腔出口，当梨状肌因外伤、运动等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩时，

・基础研究・

可引起坐骨神经出口更狭窄，压迫坐骨神经及其营养血管，致局

部循环障碍及淤血、水肿等也可引起坐骨神经痛嗍。

３．１．３易致梨状肌损伤的几种解剖体位梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲负重行走及受凉等ｌｍ。

容易导致梨状肌损伤

的受伤动作基本为：

①下蹲弯腰。

当身体下蹲，弯腰搬重物立起

时，髋关节一般为屈曲、外展并微外旋，此时梨状肌既要完成大腿的外展、外旋而收缩，又由于髋关节屈曲而受到牵拉和扭转，上缘受力比下缘大。

此时梨状肌的动作较为复杂，如站立时两侧动作不协调或遇到暴力作用，梨状肌容易受到损坏。

这是梨状肌损伤

中最常见的一种体位。

②直立旋转。

当直立旋转躯干时，与旋转方向同侧的髋关节处于内旋，梨状肌下缘受力比上缘大，对侧髋关

节外旋，梨状肌的受力不均等，如遇暴力和不协调的动作，也町致

梨状肌损伤，一般以旋转方向同侧的下缘受损伤较多见。

③坐姿旋转。

当坐姿旋转躯干时，以两坐骨结节支持体重，髋关节处于屈

曲、外展、外旋或内收状态，梨状肌被牵拉并扭转，上缘受力比下缘大，如遇损伤多以上缘多见。

但这种体位的损伤较为少见。

３．２梨状肌损伤的临床分析

３．２．１临床症状的解剖学依据疼痛是梨状肌综合征的主要表现。

疼痛以臀部为主并向股后、小腿后、外侧，足底部放射。

臀部

出现酸胀、困痛，重者出现牵拉、刀割样、脓跳状疼痛。

是由于梨

状肌损伤，肌腹或肌腹破裂后出现无菌性炎症，梨状肌本身发生肿胀及保护性痉挛，直接牵拉，挤压臀部神经和周围的其他结构而发生的局部症状。

梨状肌损伤后大部分患者出现沿大腿后面、小腿后外侧放射性疼痛，出现跛行，偶有小腿外侧麻木或足趾麻木。

这主要与梨状肌损伤后发生肿胀、痉挛肌腹变粗而直接压迫坐骨神经或梨状肌与坐骨神经变异的关系有关。

有的患者会出现阴部不适、阴囊、睾丸的抽痛等，使患者处于强迫性体位，走路时身体半屈曲，这可能由于梨状肌弥漫性肿胀或痉挛，梨状肌的上、下孔相对变小，压迫了从下孔通过的阴部神经或影响阴部神经的血液供应所致。

有的患者出现腹后部疼痛、臀肌萎缩，町能与股后皮神经、臀下神经受压及血液供应较差有关。

３．２．２手法治疗的解剖依据手法是治疗梨状肌综合征的主要方法，治疗的目的是缓解梨状肌痉挛、改善局部血液循环、消除局部水肿、解除周围神经压迫。

用轻柔的滚、按、揉等手法用于伤侧臀部，使臀部肌肉放松，然后用深沉而缓和的滚、按、揉等手法在梨状肌体表定位区沿纤维方向进行，配合患肢较大幅度的后伸、外展活动，使梨状肌逐渐松弛，后在痛点用深沉而又缓慢的手法弹拔该肌，与肌纤维垂直方向理顺肌纤维，以松解粘连、解除梨状肌痉挛、促进充血炎症的吸收、剥离软组织的粘连，达到治愈效果。

【参考文献】

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（下转第３７页）

ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ中国现代医生９

万方数据

２００９年９月第４７卷第２６期

表２剖宫产手术指征分析（例Ｊ

・Ｉ临床研究・

３．３．３产妇怕痛因为自然分娩要经过三个产程时期并有腹痛，有很多产妇还没有到第一个产程时期都已经要求行剖官产了。

３．３．４剖宫产指征放宽和诊断技术先进，使剖宫产难以合理选择，加之医疗纠纷管理条例细化，医护人员受电视媒体影响，迫于社会压力怕承担责任都尊重产妇和家属意见同意进行剖宫产。

３．３．５产科的服务由难产指征已转化为婴儿因素（胎儿窘迫．相对头盆不称，巨大儿），母体因素（瘢痕子宫、均小骨盆、妊高症、骨盆狭窄），社会斟素。

３．４使剖宫率恢复自然比例的相应对策

３．４．１

向产妇讲解什么是新生儿湿肺。

湿肺是由于肺泡积水太多引起新生儿暂时性呼吸困难，自然分娩可以降低和减少新生儿湿肺的发生。

新生命孕育在母体里时胎儿泡在羊水内，肺泡内充满液体（医学称之为肺液），氧气由母体供应。

在生产过程中新生儿通过产道的挤压，将大部分肺液通过口腔排除，对残留在新生儿体内的肺液通过肺泡自然吸收和通过助产人员帮助清理。

出生后肺泡由气体填充。

出生后的新生儿要通过自身的呼吸来获得氧气，如果剖官产出来的新生儿没有经过这个过程，而是借助外力从母体内很快被剖出的新生儿相对容易发生湿肺症、并且自身抵抗力弱些。

３．４．２向孕妇宣传新生儿过产道时脑部经过挤压对胎儿的好处。

有很多产妇和家属都认为脑部没有经过挤压出生的孩子要聪明一些，这是一个误区。

自然分娩的孩子，头部经过挤压后会出现头部的自然变形，但经过１—２ｄ后会自然恢复，加上自然分娩时，新生儿经过产道时慢慢地经过自身旋转改变体位，适应产道而来到这个世界，也就有时间给新生儿适应外界压强。

（上接第９页）

３．４．３

向孕妇讲解剖宫产不利因素。

剖官产毕竟不是生理性分

娩，手术要增加施麻醉和手术的风险，剖宫产术中常常出现大出血【ｌ】，术后切口疼痛，自身恢复较慢，并且麻醉会抑制肠蠕动减弱消化功能，并能抑制膀胱的排尿功能。

手术后形成瘢痕子宫并容易引起瘢痕处妊娠１２１，子宫瘢痕处妊娠是一种危险的特殊类型，是罕见的剖宫产远期并发症１３１。

瘢痕子宫的形成、位置及形态的

异常町引起子宫倾屈异常、宫颈狭窄，若放置节育器不当容易引

起子宫穿孔【４】。

所以对节育和避孕方面都有严格的限制。

瘢痕子宫再次妊娠到晚期容易诱发子宫破裂，威胁产妇生命。

４结论

综上所述要使剖宫率降低、产妇接受自然分娩。

首先要普及自然分娩常识和妇女卫生保健常识，让产妇恢复自然分娩思维化。

提倡无痛分娩。

了解剖宫产的不利后果。

另外，医生要合理掌握剖宫产指征，对降低和控制剖官率有一定的实际意义。

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（收稿日期：

２００９－０３—２３）

ＣＨＩＮＡ

ＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ中国现代医生３７

万方数据