申请设置血库的可行性研究报告.docx

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申请设置血库的可行性研究报告

XXXX医院血库设置

可行性研究报告

申建单位：

XXXX医院

项目负责人：

XXX（院长）

编制人员：

XXX书记、针灸科主任

XXX副院长

XXX副院长、内科主任

XXX医务科长

XXX外科主任、总务科长

XXX门诊部主任

XXX妇产科主任

XXX总护士长

XXX院感办主任

XXX检验科主任

XXXX医院

XXXX年7月

目   录

第一章 总论

第二章 成立XXXX医院输血管理委员会

第三章 成立XXXX医院输血反应抢救小组

第四章 成立XXXX医院输血科质量管理小组

第五章 XXXX医院输血管理委员会制度

第六章 相关制度的建立与落实方案

第七章 突发事件应急预案

第八章　研究结论

第一章

总   论

第一节 项目背景

项目名称：

XXXX医院血库设置建设

项目负责人：

XXX（院长）

一、XXXX医院概况

XXXX医院建于1980年，为二级乙等医院，医保、农保定点医院。

1、服务范围

XXXX医院地处XXXXXX八二三西路，为XXX中医医疗中心，医疗工作幅射附近五个乡镇及周边县市，服务半径10多公里，服务人口10万人，年门诊8万余人次，住院3000人次。

担负着医疗、预防、保健、教学以及科研任务。

接受附近乡镇转诊的病人，承担XXX镇预防保健工作任务。

2、人员配备情况

①编制病床100张，实际开放100张

②人员：

编制70人，现有106人（其中：

在编68人，借用5人，退休返聘4人，临时工29人），其中卫技人员55人，分类：

医生34人，护士18人，医技3人，药剂8人，防疫1人；技术职称：

主任医师2人，副主任医师7人，副主任药师1人，中级22人，师级19人，士级14人；学历本科14人，大专12人，中专22人，无学历7人。

3、医疗用房及基础设施情况

全院占地面积6303平方米，总建筑面积9896.1平方米，其中医疗用房（三座楼房）建筑面积7989.1平方米，绿化面积1100平方米。

二、医疗卫生现状

XXX现有单位当中只有县医院建有血库，其它医疗单位需要用血都要到县医院血库取血。

一方面县医院血库工作负担重，另一方面各单位取血用血也不方便。

随着进几年国家对医疗事业的重视，XXX医疗事业的发展也突飞猛进。

我院在各级领导的关心爱护、广大患者相信支持、全体医护人员共同努力下发展迅速。

各科室的迅速发展使医疗用血日益增多，我院规范化构建血库之心也更为迫切。

三、编制依据和原则

（一）编制依据与规范标准

1、《中华人民共和国献血法》；

2、《医疗机构临床用血管理办法》；

3、《临床输血技术规范》；

4、《医院输血科（血库）的基本标准（试行）》；

（二）编制原则

1、项目建设，必须遵守国家有关经济建设的法律、法规，贯彻艰苦奋斗、勤俭建国的方针和国家发展卫生事业的方针政策，正确处理现状与发展，需要与可能的关系。

2、项目建设，应坚持方便患者的原则，在满足各项功能基本需要的同时，注意改善患者的就医条件，做到功能适用、流程科学、安全卫生、经济合理。

3、项目建设，应对血库一次规划，经批准后，根据需要和财力、物力等条件的不同，可一次或分期实施。

4、项目建设，应符合国家现行的有关标准、规范和定额、指标的规定。

第二节 项目建设的必要性

我院于2000年12月被评为二级乙等中医院。

根据《临床输血技术规范》第四条的相关要求二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

以往因种种原因，我院一直未设立独立血库。

每次需要用血都要到3公里外的县医院血库取血，路途较远加上手续繁杂，常常无法及时有效的为患者提供血液制品。

为更好地开展工作、服务临床、服务患者。

我院在各方面工作准备充分之后立即申请设置血库。

我院血库的设置建设，将有利于提高综合医疗卫生事业的发展和防病治病服务水平，改善当地医疗条件，提高医疗水平，方便群众就医，减轻医疗负担，更好地为患者服务，为地方建设服务。

综上所述，XXXX医院需要设置血库，从而满足医疗、救治的需要，对于促进群众身体健康，推动经济发展和社会进步，不仅是完全必要的，而且势在必行。

XXXX医院输血管理委员会

为了确保临床用血的需要与安全，杜绝浪费和滥用血液，经研究决定成立XXXX医院输血管理委员会，主要成员如下：

组长：

XXX

副组长：

XXX

成员：

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXX

XXXX医院

XXXX年7月5日

XXXX医院输血反应抢救小组

为了确保输血安全，对输血反应及时处理。

经研究决定成立XXXX医院输血反应抢救小组，主要成员如下：

组长：

XXX

副组长：

XXX

成员：

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXX林永强

XXXXXXXXX

XXXX医院

XXXX年7月5日

血库质量管理小组

领导小组成员：

XXX

质评、考核小组成员：

XXX

XXX

XXX

XXX

XXXX医院检验科

XXXX年7月5日

第五章

输血管理委员会制度

1、委员会人员设置程序：

（1）输血管理委员会设主任1名由院长担任，副主任1-2名，成员若干名，成员主要以各临床学科带头人、或科室主任，医务科、麻醉科、检验科（或输血科）主任等组成；

（2）委员会成员的确定，及成员的调整，应上交院务会讨论，并以红头文件的形式发出通知；

2、输血管理委员会工作范围：

（1）负责医院输血方面的指导、督促、管理、评价、考核等工作；

3、主要职责：

（1）按照卫生部行政部门要求，宣传贯彻执行《中华人民共和国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理；

（2）监督指导临床科学、安全、合理用血；

（3）督促检查各项规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故；

（4）组织鉴定因输血而导致的医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病等）；

（5）对医院输血管理与技术问题，随时进行监督和管理；

（6）制定专业技术人员培训计划，定期对全院医护人员进行院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员输血和管理水平；

（7）经常与临床科室及输血科联系，征求意见，改进工作。

4、委员会的会议要求

（1）输血管理委员会会议实行例会制,每季度召开一次会议，委员会主任也可根据需要提议临时召开会议；

（2）每季度总结临床用血情况，评价临床用血是否合理，提出持续改进的措施；

（3）临床各学科、医务科、输血科反馈临床用血过程中存在的问题；

（4）对各临床学科的用血情况进行检查考核，作出奖惩决定，并纳入学科带头人考核体系；

（5）每次会议的内容，应形成会议记录，并分发到各科室；

（6）输血科和医务科负责执行输血质量管理委员会的各项决议。

第六章

相关制度的建立与落实方案

XXXX医院临床用血管理办法

第一条 根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称临床用血包括使用全血和成份血。

医院不得私自使用未经许可的血液。

第三条 医院的临床用血接受XXX人民政府卫生行政部门监督管理。

第四条 医院临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。

临床使用的所有血液，由XXX市中心血站供给，医院任何部门、任何个人不得接受未经医院审批同意的任何外来的血液。

第五条医院设立临床输血管理委员会，全面负责医院临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

第六条 医院设立输血科，临床输血管理委员会领导下，负责医院临床用血的计划申报，储存血液，对医院临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

第七条 输血科医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：

（一）血站的名称及其许可证号；

（二）献血者的姓名（或条形码）、血型；

（三）血液品种；

（四）采血日期及时期；

（五）有效期及时间；

（六）血袋编号（或条形码）；

（七）储存条件。

血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

第八条输血科对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，近不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。

经办人要签名和签署入库时间。

禁止接受不合格血液入库。

第九条 输血科应当保证的储血设施完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃（6小时内输注），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。

储血环境应当符合卫生学标准。

第十条 医院全体医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。

第十一条 医院各临床学科应严格把握输血指征，合理用血，根据患者病情需要输血治疗时，经治医师应当按规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。

第十二条　临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，经治医生申请，并由科室主任或学科带头人签名后报医务处（科），备案，由医疗主监批准（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

第十三条 经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，医患双方共同签署输血治疗同意书，并按要求为患者做好各项输血前检查。

第十三条 输血科在发放血前，必须进行交叉配血试验，交叉配血符合，方可发放血液。

输血科做好交叉配血后通知医护人员取血，医生或护士与输血科共同查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、血制品种类、取血量、血液有效期、交叉配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出（双方确定发血时间并签名：

输血科应在交叉配血单上的检验者、核对者及发血者签名，医生或护士应在交叉配血单上的取血者及输血科《交叉配血登记本》上签名）。

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

危重抢救病人未来得及做义叉配血而急用血时，由当场最高级医生在输血申请单上签字确定，并应同型或相溶血型少量输注。

第十四条　输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、门急诊/病室、住院号、病床号、血型（包括ABO及RhD血型）等，确认与交叉配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，并将输血情况详细记入病历。

第十五条　输血后出现的各种不良反应或医院感染，应按要求积极做好应对措施并按要求进行记录上报。

第十六条　输血科应按要求对报废的血液进行严格审批并按院感管理要求做好处理。

第十七条　输血后受血者及供应者血样保存七天后按院感管理要求进行处理。

第十八条　医院血液成份输血率应达到95%以上。

第十九条　输血病例按病历管理要求保存，输血科各种记录档案资料需保存十年。

第二十条　医院全体医务人员在进行临床用血等相关医疗活动过程中，应严格按照以上规定执行，违反本办法规定的，由输血管理委员会提出处理措施报医院行政部门执行。

XXXX医院临床输血技术规范

1.目的

为了规范临床用血，确保患者安全，减少输血并发症，提倡成分输血，严格掌握输血指征，减少不必要的输血。

2.1范围

适用在临床使用的所有血液制品及与输血相关的所有技术操作。

3.职责：

3.1医生负责告诉患者家属输血知情权及选择权，开输血前检查单（乙肝两对半及丙肝抗体，抗-HIV抗体，梅毒血清抗体）及输血申请单，取血单等。

3.2护士负责执行医嘱，查对血及输血过程的控制。

3.3检验科医师（或技师）：

进行输血前的各项必要检查（乙肝两对半及丙肝抗体，抗-HIV抗体，梅毒血清抗体）。

联系血站取血及查对血、进行交叉配血试验。

3.4病区输血：

由学科带头人严格掌握输血指征，各种输血申请必须得到学科带头人的批准方能执行，成分输血必须达到95%以上，学科带头人是提高成分输血率，掌握本学科输血指征的第一责任人。

3.5急诊科的抢救性输血：

由急诊科学科带头人或在场的最高指挥者批准后方能执行，是提高成分输血率，掌握急诊科输血指征的第一责任人。

3.6术中输血：

由麻醉科学科带头人或手术台上的最高职称者批准方能执行，是提高成分输血率，掌握术中输血指征的第一责任人。

3.7输血科必须严格查对输血指征，提高成分输血率，控制输血指标；并有权拒绝不符合输血指征和成分输血要求的输血申请；输血科负责人是控制输血指标第一责任人。

3.8输血管理委员会负责监督、检查临床用血情况，促进全院合理用血，成分输血，控制全院性输血指标；并有权对临床用血的医务人员进行奖罚（奖罚规定见附录）。

4.程序

4.1临床用血管理规定

临床输血技术操作规范流程图详见附图。

4.2临床输血指征

4.2.1急性失血

a）失血量〈20%血容量，血红蛋白（Hb）〉100g/L者或红细胞压积（HCT）>0.30者原则上不输血，但应输注晶体液补充血容量。

b）失血量>20%血容量，HCT<0.30或Hb<100g/L者，或需大量输血（24小时内输血量超过总血容量）时可按下列方法输血：

1、先输晶体液或并用胶体液以补充血容量，再输红细胞提高血液的携氧能力。

红细胞适用于血容量已被纠正的贫血病人。

胶体液指人造胶体溶液（右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂）和白蛋白。

2、失血量过大，仍有进行性出血，频临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。

全血适用于既需要提高血液的携氧能力，又需要补充血容量的病人。

而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的病人。

临床适用全血的情况并不多见，应严格掌握输注全血的指征。

c）血浆不应用于补充血容量。

并用红细胞和血浆代替全血可使输血传播疾病的风险加大，应尽量避免应用。

d）大量输血可能造成稀释性血小板减少。

临床无出血症状，不应预防性输注血小板。

血小板计数<50x109/L，并有微血管出血表现，是输注浓缩血小板的指征。

e）大量输血造成的稀释性凝血因子减少未确定前，不必常规输注新鲜冰冻血浆（FFP）。

大量输血后如有微血管出血表现，凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）大于正常对照1.5倍，应输FFP。

剂量要足（每kg体重10-15ml）。

如纤维蛋白原<0.8g/L，应输冷沉淀，剂量约为每10kg体重1-1.5单位。

4.2.2急性贫血

a）内科急性失血按外伤和手术失血的输液、输血原则处理。

b）急性溶血和急性造血功能障碍病人一般不存在血容量减少的问题，输血目的是提高血液的携氧能力，应输注红细胞，多无全血输注指征。

c）急性溶血多数有抗原体反应及补体参与。

输血不当反而加重溶血。

有严重缺氧症状者输红细胞，输血量不宜过大，自身免疫性溶血性贫血宜输洗涤红细胞。

d）急性造血功能障碍或贫血病因未查明，但贫血进行性加重伴有明显贫血症状者应输红细胞。

4.2.3慢性贫血

a）慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找贫血病因，针对病因治疗，不轻易输血。

b）慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病人已通过代偿能够耐受Hb的减低。

因此，Hb和HCT的减低不是决定输血的最好指标，而要以症状为主。

无明显贫血症状者可暂不输血。

c）慢性贫血病人不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无任何理由输全血。

选择何种红细胞制品要根据病情决定。

d）慢性贫血病人的输血指征：

1、Hb<60g/L或HCT<0.18,伴有明显贫血症状者（遗传性血液病患儿在其生长发育期，输血指征可放宽）；2、贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。

4.2.4出血性疾病

4.2.4.1血小板输注指征

a）血小板计数<20x109/L伴有自发性出血者应输血小板。

血小板计数<50x109/L也可发生小量出血，一般止血措施无效也可输血小板，此情况少见。

b）血小板功能异常（如血小板无力症、尿毒症、严重肝病、某些药物等）伴有出血者。

c）大量输血所致的稀释性血小板减少，血小板计数<50x109/L伴伤口渗血不止者。

d）原发性血小板减少性紫癜（ITP）病人因体内存在自身抗体，输入的血小板会很快破坏，故不轻易输血小板。

有下列情况可输：

1、血小板计数<20x109/L,虽无出血，但有发热和感染，或存在潜在出血部位者要输；2、血小板计数<15x109/L,为预防颅内出血可考虑给予预防性输注；3、血小板计数<5x109/L应尽快输注；4、血小板减少病人要作侵入性检查或剖腹手术，血小板应提升至50x109/L（骨髓穿刺例外）；5、关键部位的手术（如脑、内眼等），血小板应提升到100x109/L。

4.2.4.2新鲜冰冻血浆输注指征

a）单个凝血因子缺乏的补充：

只是适用于无相应浓缩剂的单个凝血因子缺乏的病人；

b）口服抗凝剂（香豆类药物）过量引起的出血；

c）严重肝病获得性凝血功能障碍；

d）大量输血伴发的凝血功能障碍；

e）抗凝血酶III（ATIII）缺乏：

见于口服避孕药、肝脏病、DIC、外伤及大手术所致的获得性ATIII缺乏；

f）血栓性血小板减少性紫癜；

g）血浆置换。

4.2.4.3冷沉淀输注指征

冷沉淀适用于儿童及成人（轻型）甲型血友病、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及因子XIII缺乏症病人。

4．3用血知情选择权

经管医生告诉患者或家属输血的必要性、危险性与血制品的种类，并在[输血治疗同意书]签字，表示同意输血与否。

4.4输血治疗同意书

患者或家属在[输血治疗同意书]签字表示同意输血。

4.5输血审批

4.5.1普通输血的审批：

经管医生负责开[临床输血申请单]，并签字，由学科带头人负责审批并签字。

并由医护人员将[临床输血申请单]及患者血样（血样必须即采即送）送至输血科。

输血科医师（或技师）负责第一次查对输血指征，由输血科负责人负责第二次查对输血指征,严格把关,并有权拒绝不符合输血指征和成分输血要求的输血申请。

4.5.2特大输血的审批：

单个病人一次用血>2000ml，必须由分管院长审批。

急诊用血事后应补办审批手续。

4.5.3急诊科的抢救性输血的审批：

特殊情况下可由行政总值班或带班领导审批。

4.6输血前检查

检验科工作人员进行输血前检查。

内容包括：

a）乙肝两对半

b）丙肝抗体

c）抗-HIV

d）梅毒血清抗体

e）血常规

4.7开具取血单

由经管医师开[取血单]，注明病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型（包括ABO及RhD血型）、取血量；如果是门诊急诊病人输血，应注明门诊号。

4.8收费

患者家属到收费处交用血费用或者由护士从住院费用收取。

4.9取血：

由护士通知输血科，输血科做好准备。

4.10查对血：

输血科在发放血前，必须进行交叉配血试验，交叉配血符合，方可发放血液。

输血科做好交叉配血后通知医护人员取血，医生或护士与输血科共同查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、血制品种类、取血量、血液有效期、交叉配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出（双方确定发血时间并签名：

输血科应在交叉配血单上的检验者、核对者及发血者签名，医生或护士应在交叉配血单上的取血者及输血科《交叉配血登记本》上签名）。

4.11输血过程：

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、门急诊/病室、住院号、病床号、血型（包括ABO及RhD血型）等，确认与交叉配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。

4.12输血反应的处理

输血过程中如出现异常情况应及时处理：

a）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

b）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

c）封存保留剩余血样及各种相关一次性用品送检。

4.13输血后处理

a）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。

输血科每月统计上报医务部。

b）医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存24小时。

5相关文件

5.1QZSZG-QB0115-2004《病案书写规范》

5.2《血液管理文件汇编》.福建省血液中心，2002.

5.3田兆嵩.主编.成分输血讲义.广州.广州血液中心临床输血研究所,2000,48-51.

6记录表式

序号

代号

名称

保存期限

1

MR0102-04

病程记录

3年

2

MR0107-02

临床输血申请单

3年

3

MR0107-03

输血治疗同意书

3年

4

MR0107-05

护理记录单

3年

5

MR0107-06

交叉配血登记本

10年

XXXX医院输血科工作制度

一、输血科工作人员应遵守本院的各项规章制度，以高度的责任心完成各项工作。

二、输血科工作人员不得签收、入库未经医院审批同意的任何外来的血液，以确保血源安全（目前血液制品均由XXX市中心血站提供）。

三、保持实验室整洁，执行每天实验室消毒制度。

每天由夜班人员进行紫外线消毒并登记。

实验室冰箱不得存入个人物品及食品。

四、按标准化操作程序（SOP）文件或仪器说明书使用、维护仪器设备，并做好相关记录。

五、对任一血液标本都要做好签收交接工作。

六、严格查对送检标本，对有疑问的标本要与临床沟通。

七、按标准化操作程序（SOP）文件或试剂说明书进行配血工作。

认真审核后签发血液或血型鉴定报告。

八、所有血交叉标本在结果发出后保存七天。

九、遵守交接班制度，在下一班工作人员尚未到达前，前一班工作人员不得离开岗位。

十、动态掌握试剂与血液的库存量，及时申购试剂与血液，保证向临床供血。

十一、按操作规程保存试剂与血液，定期检查，保证质量，避免浪费。

十二、对RHD阴性和其他稀有血型，输血科应积极予以调集调配，尽最大限度满足临床需要。

十三、输血科实行24小时值班制，负责正常班外时间内（如午间、夜间）的供血和安全工作。

十四、各班次岗位人员发血时应检查所发出的每袋血的质量（有效期、血袋是否完整、是否溶血等）。

按先旧后新原则发血。

十五、各班次岗位人员查看并记录所有冰箱、水浴箱温度及各型各类血的贮备情况。

XXXX医院输血科各岗位职责

输血科主任职责

一、在院长领导下，负责指导全院临床用血及统筹本科室业务工作。

二、制订本科工作计划和用血计划并组织实施。

三、负责制订输血规章制度和技术操作规程，督促各级人员严格遵守，并经常检查，严防差错事故，保证用血安全。

四、掌握医院用血规律，确定储备适当周转量的血液及其制品，满足临床需要，特别是手术和急诊输血的需要。

五、指导临床医师科学、合理用血，严格掌握输血适应症和禁忌症。

六、定期组织安排全科人员进行业务学习和培训，积极开展新技术，不断提高业务水平。

七、组织安排好仪器设备的校正、使用和维修工作。

输血科主管技师职责

一、协助科主任做好科室的日常工作和管理工作。

二、督促各有关人员严格遵守科室各项规章制度和操作技术规范。

三、承担日常输血检