三级妇幼保健院评审标准版.docx
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三级妇幼保健院评审标准版
附件1
三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）
为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本条款
适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款
为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款
主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1第一章至第五章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款★
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
3
16
23
2
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
9
31
36
4
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
29
142
372
24
第四章服务流程管理
8
31
43
4
第五章机构管理
12
57
92
7
合计
61
277
566
41
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2第一章至第五章标准条款的评价结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3第一章至第五章评审结果
项目
类别
第一章至第五章标准条款
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
目录
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向7
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向7
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划8
三、承担政府指令性任务11
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进12
一、管理组织12
二、管理质量与持续改进13
三、妇幼健康服务网络管理15
四、妇幼健康信息管理15
五、妇幼健康教育与健康促进17
六、妇幼公共卫生服务项目管理18
七、群体筛查服务质量管理19
八、母子健康手册制定、使用与管理20
九、托幼机构卫生保健管理21
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进21
一、质量管理组织21
二、质量管理与持续改进23
三、医疗保健技术管理25
四、住院诊疗管理28
五、患者安全管理31
六、孕前保健管理36
七、孕期保健管理38
八、产前诊断技术管理（可选）39
九、人类辅助生殖技术管理（可选）42
十、高危孕产妇管理43
十一、分娩管理44
十二、促进自然分娩50
十三、促进母乳喂养51
十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理53
十五、儿童保健管理56
十六、高危儿童管理57
十七、妇女保健管理58
十八、计划生育技术服务管理59
十九、妇女儿童营养保健管理61
二十、妇女儿童心理保健管理62
二十一、妇女儿童康复治疗管理64
二十二、妇女儿童中医服务管理65
二十三、手术治疗管理67
二十四、麻醉管理70
二十五、医院感染管理74
二十六、感染性疾病管理77
二十七、医技质量安全管理79
二十八、病历（案）管理101
二十九、护理管理104
第四章服务流程管理112
一、预约诊疗服务管理112
二、门诊服务管理113
三、急诊绿色通道管理114
四、住院、转诊、转科、转介流程管理117
五、基本医疗保障服务管理119
六、维护服务对象合法权益119
七、投诉管理120
八、就诊环境管理121
第五章机构管理122
一、依法执业122
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制124
三、人力资源与教育管理125
四、信息与图书管理128
五、财务与价格管理130
六、医德医风管理132
七、后勤管理133
八、医学装备管理137
九、应急管理139
十、教学与科研管理140
十一、院务公开142
十二、社会评价143
第六章日常统计学评价指标144
第一节辖区保健管理指标145
第二节机构运行基本监测指标147
第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标149
第四节特定（单）病种质量监测指标164
第五节重症医学（ICU）质量监测指标175
第六节合理用药监测指标179
第七节医院感染控制质量监测指标182
附件妇幼保健院评审法律规范首字母索引187
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
评审标准
评审要点
1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
1.1.1.1
坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
【C】
1.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管理、健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。
2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。
【B】符合“C”，并
本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。
【A】符合“B”，并
有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。
1.1.2是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
1.1.2.1
是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（★）
【C】
1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的。
2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。
3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。
【B】符合“C”，并
按照《关于卫生事业补助政策的意见》的规定，妇幼保健院的人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况核定。
设备购置、修缮等必要的发展建设经费由政府安排。
【A】符合“B”，并
近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加。
1.1.2.2
控制特需服务规模。
【C】
1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%。
2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%。
【B】符合“C”，并
有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。
1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。
强化公共卫生责任，突出群体保健功能。
（★）
【C】
1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。
2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【B】符合“C”，并
1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。
2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。
3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。
【A】符合“B”，并
未加挂综合医院名称。
1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。
1.1.4.1
按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。
【C】
1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。
2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：
（1）孕产保健部：
提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行专案管理；提供产科住院服务；
（2）儿童保健部：
提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；
（3）妇女保健部：
提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；
（4）计划生育技术服务部：
履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。
【B】符合“C”，并
有促进科室提供主动服务的制度与措施。
每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区，为高危人群提供主动服务。
【A】符合“B”，并
近3年，根据群众需求不断增加服务内容，深化服务内涵。
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
评审标准
评审要点
1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。
1.2.1.1
设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。
【C】
1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院基本标准，获得批准三级资格至少正式执业三年以上。
2.实有床位不少于300张。
3.符合省级卫生计生行政部门规定的其他要求。
【B】符合“C”，并
平均住院日≤7天。
1.2.2依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。
有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。
1.2.2.1
依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。
【C】
1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。
2.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制订，并经职代会通过。
3.应用多种途径有效地教育全体员工知晓本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向服务对象、社会宣传。
【B】符合“C”，并
员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥80%。
【A】符合“B”，并
员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥90%。
1.2.2.2
制订中长期发展规划以及年度计划。
【C】
1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期规划以及年度计划。
2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。
3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。
【B】符合“C”，并
1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。
2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
【A】符合“B”，并
各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
1.2.2.3
总体发展建设规划经相关部门批准。
【C】
1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。
2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。
【B】符合“C”，并
1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。
2.各建设项目档案完整。
【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
1.2.2.4
建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
【C】
1.建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。
【B】符合“C”，并
所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
【A】符合“B”，并
新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。
1.2.3本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。
围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。
1.2.3.1
优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。
完善孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部建设，体现保健和临床相结合的发展模式（与细则1.1.4.1服务要求一致）。
【C】
1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部设置（以下简称“四大业务部”）。
2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。
3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。
【B】符合“C”，并
1.“四大业务部”负责人具有正高级职称，专业工作年限不少于10年。
2.“四大业务部”负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识；了解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。
【A】符合“B”，并
各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。
1.2.3.2
科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。
【C】
科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。
（1）孕产保健部：
包括孕产群体保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、医学遗传与产前诊断科、产科、产后保健科。
（2）儿童保健部：
儿童群体保健科、新生儿疾病筛查科、儿童生长发育科、高危儿管理科、儿童营养科、儿童心理卫生科、儿童眼保健科、儿童口腔保健科、儿童耳鼻喉保健科、儿童康复科、儿科、新生儿科、中医儿科。
（3）妇女保健部：
妇女群体保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、妇科、中医妇科。
（4）计划生育技术服务部：
计划生育技术服务指导科、计划生育咨询指导科、计划生育手术科、男性生殖健康科、避孕药具管理科。
【B】符合“C”，并
以上科室设置数量达90%。
【A】符合“B”，并
以上科室设置数量达100%。
1.2.3.3
开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。
【C】
1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。
2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。
【B】符合“C”，并
科主任具有高级职称。
【A】符合“B”，并
近2年所有从事母婴保健技术服务的人员均按要求接受过培训。
1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列。
1.2.4.1
产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、服务能力和质量在本省、全国同行业优势明显；并处于本省或全国前列。
【C】
近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数量与质量处于本省前列。
【B】符合“C”，并
有省级卫生计生行政部门批准的重点科室或诊疗中心，或为省级质控中心。
【A】符合“B”，并
1.近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、服务质量处于全国前列。
2.有国家级重点科室或诊疗中心，或为国家级质控中心或培训基地。
1.2.5有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。
1.2.5.1
能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。
【C】
1.有承担本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。
3.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥2%，有明确的重症监护病房（室）患者收治标准，并实施。
【B】符合“C”，并
1.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥3%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者＞50%。
2.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。
【A】符合“B”，并
重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥5%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥60%。
1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。
1.2.6.1
医技科室服务项目设置、专业技术人员配备与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。
【C】
1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院标准。
2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有高级职称的比例≥70%。
2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理、资源共享（不含非收费项目）。
【A】符合“B”，并
医技科室主任具有高级职称的比例≥90%。
1.2.6.2
遗传实验室、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。
【C】
达到省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院医技科室的技术项目或开展服务项目要求。
【B】符合“C”，并
提供依据证实专业优势、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本省前列。
【A】符合“B”，并
遗传实验室或超声医学科为省级以上重点专科（学科）。
三、承担政府指令性任务
评审标准
评审要点
1.3.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【C】
1.支援下级医疗保健机构工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责对下级医疗保健机构的支援协调工作。
3.针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。
【B】符合“C”，并
相关职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，对培养效果进行追踪评价，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并
有证据表明，通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方面取得显著成效。
1.3.2承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。
1.3.2.1
承担政府分配的为基层培养专业人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【C】
1.对政府指令的基层人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。
2.有每年为基层培养专业人才的实施计划，并组织实施。
3.有参与支援下级医疗保健机构服务纳入各级人员晋升考评内容的明确规定，到基层服务医师人数和时间达到省级卫生计生部门要求。
【B】符合“C”，并
1.相关职能部门监督管理对基层人才培养工作，对培养效果进行追踪评价。
2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、报告、救治及转诊等任务。
1.3.3.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，承担传染病的预防、发现、救治、报告等任务。
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.应卫生计生行政部门的要求设置传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
4.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
【B】符合“C”，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
2.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
1.3.4.1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
【C】
1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3.急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度，规范患者转接及工作记录。
【B】符合“C”，并
1.有多部门、多科室的协调机制。
2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作取得明显成效。
1.3.5在国家分级诊疗制度框架内，建立实施双向转诊
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