老年患者肠外肠内营养支持专家共识.ppt

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2017-04-27,老年患者肠外肠内营养支持专家共识,赵英培,目录,肠内营养支持（管饲）,营养风险筛查与评估,营养支持团队的作用,肠外营养支持,肠内营养支持（口服补充）,研究背景,营养并发症的监测与处理,特殊疾病的营养支持,研究背景,中国五城市不同机构老年人MNA-SF评估结果,中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：

循证营养科学与实践学术,白蛋白、淋巴计数，低蛋白血症伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染,营养不良的影响,住院时间、并发症和死亡率,“Alldeathsarehatefultomortals,butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer,人类痛恨死亡，但是最可悲的是被饿死,老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭,Option01营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一；,Option02未纠正的营养不良还是导致医疗费用上升的重要原因。

Option03合理的肠外肠内营养支持改善营养状况降低病死率缩短平均住院日减少医疗经济耗费等。

目的：

规范、合理、有效的营养治疗,1.推荐意见：

以牛津分类为基础，对照国际证据分级与推荐工作组的分级系统评价标准原则，确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。

3.肠内营养：

通过消化道途径为机体提供各种营养素。

肠内营养制剂按氨源分为3类：

氨基酸型、短肽型、整蛋白型。

根据给予肠内营养方式的不同，分为口服和管饲。

5.肠外营养：

经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内的营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。

附：

共识相关定义,8.营养风险：

因营养因素对患者临床结局（感染有关并发症、住院日等）发生不良影响的风险。

多学科营养支持团队老年病学专家:

协助组建、管理营养支持团队的作用;营养（医）师、临床药师、物理康复师和护士：

作为团队的主要成员；外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师：

管理团队提供技术保障。

营养支持团队的作用,营养风险恶化老年患者临床结局,中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，2012.,14城市，30家大医院，10184例，65岁住院患者,P值0.001,证据,NRS-2002随机、前瞻性队列研究N=5051,SorensenJ,KondrupJ,ProkopowiczJ,etal.ClinNutr.2008;27（3）:

340-349,营养风险并发症发生率增加3倍,有营养风险患者的营养干预现状,蒋朱明等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008,16（6）：

335-337.,存在营养风险患者接受营养支持的比例n=5367（NRS3分）,Lee等，在401例老年患者应用老年营养风险指数（GNRI）预测28d病死率，发现由营养支持小组指导的营养支持，患者病死率降低。

Stanislawk等，对比203例老年患者在营养支持小组指导下进行1年家庭营养支持，最终减少了肺炎、呼吸衰竭、贫血、泌尿系感染的发生，并且平均每人医疗耗费从764美元下降到142美元。

Sriram等，发现有营养支持小组后肠外营养使用合理性从71增至83。

证据,营养支持小组能够增加营养支持处方的正确执行，减少并发症发生，获得经济效应。

（B）,推荐意见,老年患者的营养支持应由老年医学专家为主体的营养支持小组完成。

（B）,规范营养支持工作流程，包括制定统一的营养支持指南和操作规范；,负责对全院患者的营养会诊；,质量控制营养支持工作，包括对接受营养支持患者进行严格的实验室和临床监测，并及时调整营养支持方案，处理并发症；,开设营养门诊，提供营养咨询和心理咨询；营养随访。

承担营养支持知识的教育和培训；执行家庭营养支持计划；,营养支持小组工作范畴应包括：

（D）,针对住院患者早期采用敏感、特异、易用的营养筛查及评估是开展规范化营养支持的起始依据。

营养筛查工作应具备简单、易行、符合成本/效益的特点，其结果用于收集营养不良相关的危险因素，决定是否需要进一步的营养评定及营养干预。

老年患者的营养筛查与评估,营养筛查：

是寻找与营养相关问题的指标，以辨别有营养不良危险或已经存在营养不良的老年患者。

-美国营养师协会,营养评估：

解释和扩展在营养筛查过程中得到的资料，由营养专业人员分析、评价临床信息，综合判断医疗和营养摄入史、消化吸收能力、体格检查、人体测量和体成分分析、生化指标、临床表现等营养相关问题得出疾病相关的营养诊断。

2010年，Kaiser等分析NRS2002更适合住院老年患者急性情况，而MNASF更适合老年的各种状况。

2011年，Skipper认为MNA-SF更有助于老年患者的评估。

2009年，ESPEN推荐MNA-SF适用于各种患者。

2008年，中华医学会肠外肠内营养指南中推荐NRS2002作为同样也适于老年住院患者的营养风险筛查的工具。

01MNA-SF,证据,过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？

过去3个月内体重下降情况3.活动能力4.过去3个月内是否有急性病或重大压力？

精神心理问题（痴呆或抑郁）6.BMI（kg/m2），无法测得时,可用小腿围替代,RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:

M366-M372,12-14分：

正常营养状况8-11分：

有营养不良风险7分：

营养不良,MNA-SF,4.结合临床客观数据，进行营养综合评估，可了解老年患者治疗获益程度。

（D）,1.对老年患者应定期进行营养筛查和/或评估。

（A）,2.推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF；住院患者可采用NRS2002。

（B）,3.有营养不良相关高危因素的老年患者应进行全面营养评估，并依此营养干预计划。

（B）,推荐意见,肠内营养制剂管饲途径,老年患者肠内营养支持（管饲）,肠内营养是有胃肠道功能老年患者首选的营养支持手段。

肠内营养支持的适用证、禁忌证和成年人一致。

对于老年患者，肠内营养对比全肠外营养，可改善，临床结局（减少感染并发症和缩短住院时间等）和节省医疗费用。

只有肠道不能耐受、无法进行或肠内营养不能到达目标量（60%）时，才考虑选用肠外营养。

联合肠内营养和肠外营养，虽然增加感染风险，但病死率下降。

EN,PN,证据,老年人肠内营养适应症（2006ESPEN指南）,满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；舒适和有利于长期带管。

置管方式：

鼻胃管,内镜下胃造口,1.有营养不良或营养不良风险的老年患者是肠内营养的适应证。

（A）需营养支持且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者，肠内营养首选（A）,2.管饲对虚弱的非疾病终末期老年患者是有益的、可改善其营养状态。

（B）,3.标准整蛋白配方适合多数老年患者的肠内营养。

（B）优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生。

（B）膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复。

（A）,4.肠内营养无法满足老年患者能量需要（少于60%且超过7d）时，应考虑联合应用肠外营养。

（B）,推荐意见,5.鼻胃管适用于较短时间（23周）接受肠内营养的老年患者；管饲时，头部抬高3045角可减少吸入性肺炎的发生。

（C）,6.接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的老年患者，建议术中留置空肠造口管。

（C）施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内应用。

（B）,7.需要长期营养支持的老年患者较留置鼻胃管更推荐使用内镜下胃造口。

（A）老年患者肠内营养应用超过4周以上，推荐放置内镜下胃造口。

（B）老年患者管饲可在内镜下胃造口留置3h后开始。

（A）,8.高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径（如鼻空肠管、空肠造口术或内镜下肠造口）的空肠置管技术。

（C）,推荐意见,研究结果显示，30岁后每10年肌肉质量约损失35，年龄60岁的人群中这种损失更为明显。

食欲减退、摄入量减少、营养不良（不足）或失衡等；简单、易行,老年患者肠内营养支持（口服补充）,一项多中心研究指出，营养干预组在饮食基础上，每天2次口服补充营养剂，每次836kJd，持续15d，发生压疮的风险低于低蛋白血症对照组。

另一项荟萃分析指出，在饮食基础上提供高蛋白（20总能量来自蛋白质）经口营养补充剂，具有临床、营养和功能方面的益处，包括减少并发症和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白质的摄入量。

而且，几乎不影响正常摄入量。

对已存在或可能发生营养不良或具有营养不良风险的老年患者，在饮食基础上经口营养补充剂,证据,3.蛋白质含量高的经口营养补充剂，可减少老年患者发生压疮的风险。

（A）,1.老年人存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充经口营养补充剂可改善营养状况，但不影响饮食摄入量。

（A）,2.经口营养补充剂可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症。

（A）,4.经口营养补充剂改善老年痴呆症患者的营养状况优于营养教育。

对早期和中期痴呆的老年患者，可考虑经口营养补充剂，以保证足够的能量和营养素供给，促进体质量增加和防止营养不良的发生和发展。

（B）,推荐意见,当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3d以上或营养摄入不足状态710d时应及时给予肠外营养支持。

严密监测下的肠外营养实施是安全、有效的。

老年患者的肠外营养支持,老年病人肠外营养指征,ESPEN（欧洲肠外肠内营养协会）老年PN2009指南：

年龄本质上不应该是不使用PN的原因老年人饥饿超3天又不能进食或EN、摄入不足超过7-10天时应开始PN老年人住院PN和家庭PN的指征与年轻人相同,SobotkaL,etal.ClinicalNutrition.2009,28;461-466,TPN可以显著地改善老年营养不良患者的抗感染有效率,有效率百分比（%）,治疗后时间（周）,P0.05,P0.01,营养学报,2003;第25卷4期;435-437,TPN可以显著地改善老年营养不良患者的一些营养指标,营养学报,2003;第25卷4期;435-437,A组:

TPN组，给一定比例的糖、蛋白质和脂肪乳，以及一些维生素类。

开始给总能量60%，1W内逐步增加到80%，2W达到总能量。

B组:

常规静脉输注5%-10%葡萄糖或糖盐水,结果：

两组病例治疗4W后,A组血化验指标血色素、蛋白明显高于B组（P0.01）,体重、体重指数明显高于B组（P0.01）,而治疗前组没有差异。

组内比较，上述各项指标组明显高于治疗前（P0.01）。

组与治疗前有所增加，其中白蛋白、总蛋白和总胆固醇和治疗前比有明显差异（P0.0）,。

ESPEN（欧洲肠外肠内营养协会）老年PN2009指南：

维生素、微量元素及无机盐缺乏常见常伴有心肾功能损伤，应限制液体量高血糖、胰岛素抵抗常见，应减少糖摄入、增加脂肪乳摄入（最多可给到总能量50%）年龄对脂肪乳代谢无影响肠外营养相关肝病常见,SobotkaL,etal.ClinicalNutrition.2009,28;461-466,老年患者的营养素供给需要符合该年龄段的需求。

应根据其疾病严重程度、代谢状态、生理特点及恢复时程的变化，在参考青年人剂量下适当调整肠外营养处方。

一项对66例75岁以上患者肠外营养的研究结果显示，日非蛋白热量摄入在46.0125.5kJ/kgd,其中葡萄糖用量控制在2.5g/kgd,占总热量的5055，能满足其生理需要和额外消耗，且不引起血糖紊乱、呼吸衰竭和肝肾功能的变化。

证据,Bruno等发现，304例年龄70岁接受肠外营养的患者，其能量摄入控制104.5125.4kJ/kgd，10年病死率和发病率低于超过或少于该摄入水平的对照组，每天蛋白摄入量在0.81.2gkgd者，10年发病率亦较0.8g/kgd者低。

对2066例社区老年人群的研究结果提示，每天蛋白摄