电子胎心监护应用专家共识.docx

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电子胎心监护应用专家共识

电子胎心监护应用专家共识

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 来源：

中华围产医学杂志 编者：

2021-7-16阅读 2926 当前评论：

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电子胎心监护〔electronicfetalmonitoring，EFM〕作为一种评估胎儿宫状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫缺氧，以便及时采取进一步措施。

目前EFM已越来越广泛地应用于全国各级助产医疗机构。

正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。

因此，亟需统一的行业指南规EFM的应用。

中华医学会围产医学分会组织全国专家在综合国外相关领域最新文献资料的根底上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所〔NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment，NICHD〕、美国妇产科医师学会〔AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG〕等提出的相关指南进展了屡次讨论，在广泛征求意见的根底上编写了本专家共识，旨在对规和指导全国妇产科医生对EFM的理解和应用。

一、EFM图形的术语和定义

对EFM图形的完整的描述应包括5个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。

其定义见表1。

另外，由于正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎母输血的病例，需要特别引起重视。

二、产前EFM

〔一〕产前EFM的指征和频率　　

1.低危孕妇：

目前尚无明确证据说明，对低危孕妇〔无合并症及并发症的孕妇〕常规进展产前EFM能够降低胎死宫等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进展EFM。

但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进展EFM，以便进一步评估胎儿情况。

2.高危孕妇：

对于高危孕妇〔母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等〕，EFM可从妊娠32周开场，但具体开场时间和频率应根据孕妇情况及病情进展个体化应用：

如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期〔妊娠28周〕开场。

另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开场EFM的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。

医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿。

但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这局部监护图形的相关研究。

〔二〕无应激试验〔non-stresstest，NST〕　　

1.NST的原理：

在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。

无反响最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制〔如酸中毒〕有关。

　　2.NST的方法：

孕妇取坐位或侧卧位，一般20min。

由于胎儿存在睡眠周期，NST可能需要监护40min或更长时间。

研究显示，声震刺激所诱导的胎心加速能可靠地预测胎儿正常酸碱平衡状态，减少40%的NST无反响型的出现，并且能减少到达NST反响型的监护时间，同时不会影响胎儿酸中毒的发现。

3.NST的相关定义：

NST分为反响型和无反响型。

〔1〕NST反响型：

指监护时间出现2次或以上的胎心加速。

妊娠32周前，加速在基线水平上≥10次/min、持续时间≥10s已证明对胎儿正常宫状态有足够的预测价值。

在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护到达反响型标准即可停顿，不需持续监护至满20min。

〔2〕NST无反响型：

指超过40min没有足够的胎心加速。

研究显示，妊娠24~28周，约50%的NST为无反响型；妊娠28~32周，约15%的NST为无反响型。

对NST无反响型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物〔如硫酸镁〕，并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫状态进展进一步评估。

4.NST图形中减速的处理：

50%的NST图形中可能观察到变异减速。

当变异减速类型为非反复性，且减速时间＜30s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。

对于反复性变异减速〔20min至少3次〕，即使减速时间＜30s，也提示胎儿存在一定危险。

如NST图形中减速持续1min以上，胎死宫的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估。

〔三〕宫缩应激试验〔contractionstresstest，CST〕

1.CST的原理：

CST观察胎心率对宫缩的反响。

CST的理论根底是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。

对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。

宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。

2.CST的适应证和禁忌证：

当EFM反复出现NST无反响型，可疑胎儿宫缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫状态。

CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。

研究显示，对于妊娠＜37周的孕妇，如EFM出现NST无反响型，应用CST对胎儿进展评估是平安、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。

值得注意的是，当NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫缺氧状态已非常明确，不需要进展CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。

3.CST的方法：

足够的宫缩定义为至少3次/10min，每次持续至少40s。

如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否那么可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩。

4.CST图形结果判读：

CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速。

〔1〕阴性：

无晚期减速或明显的变异减速。

〔2〕阳性：

50%以上的宫缩后出现晚期减速〔即使宫缩频率＜3次/10min〕。

〔3〕可疑阳性：

连续出现晚期减速或明显的变异减速。

〔4〕可疑过度刺激：

宫缩过频时〔＞5次/10min〕或每次宫缩时间＞90s时出现胎心减速。

〔5〕不满意的CST：

宫缩频率＜3次/10min或出现无法解释的图形。

三、产时EFM

1.产时EFM的指征和频率：

目前没有研究证据说明，产程中持续EFM在改善围产儿预前方面优于连续胎心听诊。

对于低危孕妇，推荐连续胎心听诊。

产程中推荐胎心听诊频率见表2。

对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进展持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。

值得注意的是，当进展连续听诊时，应至少听诊60s，并包括宫缩的前、中、后。

如连续听诊发现异常，应立即行EFM。

2.产时EFM的评价方法—三级系统：

目前国际上存在多种产时EFM的评价系统。

结合各评价方法的科学性及实用性，中华医学会围产医学分会目前推荐使用2021年由NICHD、ACOG和母胎医学会〔SocietyforMaternal–FetalMedicine，SMFM〕共同组成的工作组所提出的产时EFM的三级评价系统。

见表3。

Ⅰ类为正常EFM图形，对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预；Ⅲ类为异常EFM图形，对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。

而在这上述两种情况之间的图形被定义为Ⅱ类，是可疑的EFM图形。

对于这一类图形需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至转为Ⅰ类EFM图形。

在各种Ⅱ类EFM图形中，存在胎心加速〔包括自发加速及声震刺激引起的加速〕或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床干预非常重要。

另外，由于EFM图形反映的是胎儿在监护时间酸碱平衡状态，故常需要对其进展动态观察，以动态了解胎儿宫情况。

例如，当出现Ⅱ类EFM图形时，随着宫复措施〔表4〕的实施或产程的进展，Ⅱ类EFM图形可能转变为Ⅰ类或Ⅲ类EFM图形。

临床工作中，EFM图形的处理还应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进展综合分析。

EFM的优势在于它对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度，而其缺陷在于对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性。

对EFM规化的定义和解读有助于在临床工作中做出正确的评估和处理。

鉴于临床和根底研究的开展日新月异，这些标准和定义并不是一成不变的。

本共识相关容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订，最大程度地为孕产妇平安效劳。

参与本共识执笔的专家：

慧霞〔大学第一医院〕、笑天〔复旦大学附属妇产科医院〕、王子莲〔大学附属第一医院〕、贺晶〔大学医学院附属妇产科医院〕、玲〔首都医科大学附属妇产医院〕、博雅〔大学第一医院〕、朱毓纯〔大学第一医院〕、邹丽颖〔首都医科大学附属妇产医院〕、海天〔大学附属第一医院〕、婷〔复旦大学附属妇产科医院〕

参与本共识制定与讨论的专家：

慧霞〔大学第一医院〕、笑天〔复旦大学附属妇产科医院〕、贺晶〔大学医学院附属妇产科医院〕、玲〔首都医科大学附属妇产医院〕、王子莲〔大学附属第一医院〕、段涛〔同济大学附属第一妇婴保健院〕、胡娅莉〔大学医学院附属鼓楼医院〕、兴会〔大学华西第二医院〕、敦金〔医科大学附属第三医院〕、漆洪波〔医科大学附属第一医院〕、彩霞〔中国医科大学附属盛京医院〕、建霞〔国际和平妇幼保健院〕、世红〔大学第三附属医院〕、先兰〔大学第一附属医院〕、蔺莉〔首都医科大学附属友谊医院〕、王少为〔医院〕、卢彦平〔解放军总医院〕、瑜〔大学第一医院〕、敬霞〔医科大学附属第一医院〕、奎〔大学第一医院〕、卫社〔中南大学湘雅医院〕、左常婷〔省立医院〕、华〔医科大学附属第一医院〕、晓颖〔医科大学附属医院〕、萱〔医科大学附属第二医院〕、孟海霞〔医科大学附属医院〕、蔡贞玉〔中国医科大学航空总医院〕、高志英〔解放军总医院〕、吴庆庆〔首都医科大学附属复兴医院〕、路军丽〔首都医科大学附属医院〕、肖梅〔省妇幼保健院〕、米阳〔省妇幼保健院〕、〔市妇产医院〕、眉花〔市妇幼保健院〕、丁桂凤〔乌鲁木齐市妇幼保健院〕、王志华〔市第一人民医院〕、单瑞芹〔市妇幼保健院〕、颖〔市妇产医院〕、王允锋〔市密云县医院〕

教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。

教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。