中医急诊临床研究心衰.docx

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中医急诊临床研究心衰

第十四章急性心衰的研究进展281

一、急性心衰及其相关概念及定义281

二、急性心衰的病因及发病机制的研究281

三、急性心衰诊断新标准及预警系统的研究284

四、急性心衰的中西医诊治进展287

五、急性心衰研究的展望292

第十章急性心衰的中西医诊治进展

一、急性心衰相关概念及定义

中医经典医籍中没有“急性心衰”的定义，但出现过心衰症状的描述及“心衰”一词。

有关心衰的症状描述最早见于《内经》，如《灵枢•天年》云:

“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。

”而“心衰”一词最早见于《千金要方》，心衰作为一种独立的疾病加以系统研究始于近数十年，由于其是各种心脏病变的最终归宿，具有患病率高、致残率高、死亡率高的特点，日益受到广泛重视。

（一）中医相关概念及定义

中医学认为心衰是心体受损，脏真受伤，导致心脉“气力衰竭”，无力运行气血的急危重症。

中医学有心衰的文献记载，如《灵枢·天年》云:

“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。

”《医参》云：

“心主脉，爪甲不华，则心衰矣。

”根据急性心衰的临床表现，可将其归入“心悸、胸痹、喘证、水肿”等范畴。

中医经典医籍中无“心力衰竭”的病名。

但在古代的典籍中也出现过“心衰”一词，如晋代《脉经.卷三.脾胃第三》：

“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。

《圣济总录·脏门》云:

“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。

”认为健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故神志动乱而多忘。

又云:

“心虚之状，气血衰少，面黄烦热，多恐悸不乐，心腹痛，难以言，时出清涎，心膈胀满，梦寝不宁，精神恍惚。

皆手少阴经虚寒所致”。

由于中医学心的功能除了主血脉之外，还包括主神志等功能，要比现代医学所指心脏的功能广泛。

此处所言之心衰、心虚的表现有“惊悸，恍惚，少颜色，舌本强，气血衰少，多恐悸，心膈胀满，梦寝不宁”等，显然与心力衰竭的含义不同，但与心衰是有一定联系的。

就病名而言，“心衰”比心气虚、心虚等与现代医学之心力衰竭更接近。

至于清·张锡纯《医学衷中参西录》云:

“心者，血脉循环之枢机也”；“心机亢进，脉象即大而有力，或脉搏更甚数;心脏麻痹，脉象既细而无力，或脉搏更甚迟。

于以知心之病虽多端，实可分为心机亢进、心脏麻痹二大纲”。

此说之心脏麻痹与心机亢进相对而言，与心功能不全更趋接近。

可见，随着历史的推移，两种医学体系对“心衰”含义的认识，渐趋一致。

中医学所言之心，涵义比现代医学之“心脏”的涵义广泛。

由于这一差别，若仅以“心衰”去归类，则有二失。

其一，中医学所说的心衰，有些并非现代医学所言的心衰所特有，如“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，少颜色，舌本强”等，可以说与心衰有关，但不是“心力衰竭”的特征性表现；其二，遗漏了大量以主症命名的有关心衰的论述。

因此，只有扬中医之长，从证候入手，凡是符合心衰表现者，统统收集起来，加以研究，才能准确、全面地理解，吸取中医学论述心衰的精华。

具体到急性心力衰竭这一疾病，临床上现代中医辨证多诊断为喘证。

喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。

如《灵枢·五阅五使》篇说：

“肺病者，喘息鼻张”。

《灵枢·本脏》篇说：

“肺高则上气肩息咳”。

提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。

《素问·五邪》篇说：

“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。

”《素问·举痛论》又说：

“劳则喘息汗出。

”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。

此外，《素问·痹论》云：

“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。

”《素问·经脉别论》云：

“有所坠恐，喘出于肝。

”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。

汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。

可以看出，古代医家对于喘证的描述更符合今天我们对急性心衰的定义，但在定位上，古代医家多责之于肺，认为喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。

因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。

肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。

肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。

（二）西医相关概念及定义

现代医学认为心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

而急性心衰是指突发心衰症状和体征的加重或恶化，需要紧急处理的情况。

二、急性心衰的病因及发病机制的研究

（一）中医对病因病机的认识

急性心衰的基本病机是气虚血瘀急性心衰的发病关键有三：

一是先天不足；二是久病或病后失调、失血、思虑劳欲过度等造成气血阴阳亏虚，使心失所养；三是六淫外邪。

1.心阳气虚是急性心衰的病机之本。

心衰通常意义上来说，是反复发作的慢性病理过程，某些因素如外感时邪、情志剧变、劳累疲乏、输血输液过多过快等均可诱发或导致病情加重，发为急性心衰。

全身血液的正常运行，依赖心阳气的推动，若心阳气失调，势必导致气血运行障碍，久者历岁，由轻渐重，终致心悸怔忡，血脉瘀滞，水道不利，少尿水肿，故心阳气虚弱构成了心衰最基本的病理基础。

心肺同居膈上，肺朝百脉助心行血，而心主血，血载气行，正常血液循环有助于维持肺司呼吸的功能。

若心气不足则可引起肺失肃降，升降出入异常而喘作，导致心衰急性发作。

2.血瘀是本病的重要病理环节。

“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，明确地指出了气虚血瘀的发病机制。

以本病而言，心肺功能低下，导致元气亏虚，推动和温煦的功能减退，进而产生血瘀的病理状态。

3.内生水湿是本病重要的病理产物和继发性致病因素。

内生水湿的表现恒多，但以本病而言，水肿是心衰的主要症状，其表现特点是，首先发生于下垂部位，自下而上，遍及全身。

心之阳气虚衰，不能下达于肾以温肾阳，寒水泛溢而为身肿、阴肿、尿少；水邪上凌心肺，心肺之阳被遏，血液瘀阻，则见心悸、少气、气促、不能平卧、喘咳、唇舌紫绀等症状。

4.本病的病理重点当责之于心之阳气虚衰。

心之阳气虚衰，导致推动血液循环的原动力减弱，从而导致血瘀、水肿，而气、血、水三者又具有相互转化、相互兼夹为病的特点。

综上所述，心衰的基本病理改变是心之阳气不足，血脉流行无力，血行缓慢而瘀滞，水湿不化聚生痰饮，属因虚致实，虚实交错之证。

其阳气虚衰是本，血水瘀滞为标，本虚标实。

故心衰的治疗当以温阳益气为首要，使正复邪去，气充血行。

在此基础上，根据兼证的轻重缓急，适当配合化瘀行水之法，寓通于补中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正，不可滥用攻伐，徒伤正气，正气愈虚则气血愈难复。

（2）西医对病因病机的认识

1、发病原因

急性心力衰竭是继发于心功能异常急性发作的症状和体征，它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。

心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前后负荷失常。

急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。

急性心力衰竭可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿。

在急诊科导致急性心衰发作的原因有很多，许多患者不伴有基础心脏疾病，因此在治疗时急性期应按心衰处理原则及时改善心功能，病情稳定后及时治疗原发病，祛除诱因。

欧洲心脏协会（ESC）的急慢性心衰诊治指南将诱发和加重急性心衰的因素归纳如下。

（见表10-1）

表10-1诱发和加重急性心衰的因素

易导致迅速恶化的因素

不易导致迅速恶化的因素

1、快速性心律失常和重度心动过缓或传导阻滞

1、感染（包括感染性心内膜炎）

2、急性冠脉综合征（ACS）

2、贫血

3、ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗）

3、慢性阻塞性肺疾病加重或支气管哮喘

4、急性肺栓塞

4、肾功能不全

5、高血压危象

5、不依从饮食或药物治疗

6、心包填塞

6、医源性因素（如运用非甾体消炎药或皮质激素，以及药物相互反应等）

7、主动脉夹层

7、不致突然显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞等

8、手术和围术期

8、未控制的高血压

9、围产期心肌病

9、甲状腺功能减退或亢进

10、滥用酒精和药物

2、急性心衰的机制

1.急性心脏衰竭的恶性循环急性心衰最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输排量不足以维持末梢循环的需要。

如果不进行合理治疗，或不考虑引起急性心衰的根本原因而妄加治疗，都将引起恶性循环，最终导致死亡。

为了能使急性心衰患者对治疗有反应，心功能不全必须是可逆的，这对于由于心肌缺血、顿抑或冬眠引起的急性心衰是极其重要的，因为心肌缺血、顿抑或冬眠引起的心功能不全经过合理的治疗后是可以恢复正常的。

2.心肌顿抑心肌顿抑是在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全，此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦可存在。

心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌缺血损伤的严重性和持续时间。

3.心肌冬眠心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞仍是完好的，通过增加血流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。

心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在，当顿抑心肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过血流的再通和组织摄氧的恢复及时恢复。

因为这些机制取决于心肌损伤的持续时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。

三、急性心衰诊断新标准及预警系统的研究

（一）急性心衰的中医诊断

（三）中医证候诊断

本病临床多见以下几种证候表现：

1.痰瘀内阻证：

气虚无力推动血行，则瘀血内停，而阳虚不能制水，导致水饮内停，聚液成痰，加重了血液瘀阻，则见两颧红黯，口唇紫绀，心悸怔忡，胁下痞块；水流胁下则为胁胀；停留胃肠则为脘腹痞满；水湿泛溢肌肤则为水肿。

舌质黯滞，或紫斑，脉涩或结代为血瘀之症；舌体胖大，有齿痕为痰饮之征。

2.痰饮凌心证：

水液输布失常，水湿不化，则导致水邪泛溢为病。

水邪上凌心肺，则见心慌、气短、喘憋不得平卧，咯吐稀痰或泡沫样痰，或夜间阵发咳嗽；舌体大，有齿痕，苔白滑或厚，脉滑数俱为痰饮之征。

3.心肾阳虚，水湿内停证：

心之阳气虚弱，鼓动无力，故心悸；肾阳虚衰，则畏寒肢冷，腰膝酸软；心阳虚衰，不能下达于肾以温肾阳助膀胱气化，则寒水泛滥而为身肿，尿少；气虚不能上承则舌淡苔白；水湿内停则舌淡体大，有齿痕，苔白润；阳虚则脉虚数疾促。

4.气阴两虚证：

心气不足，推动无力，故心悸，气短，乏力；动则耗气，故活动后加重；气虚无力推动血行，血不上荣则头晕，血不养心则见心烦、失眠；气虚不能固摄津液故自汗；阴虚内热逼液外泄则见盗汗；阴虚则舌质偏红，脉细数；气虚血不充脉则脉细，脉气不相顺接则脉结代。

（二）急性心衰的西医诊断、相关检查及预警指标

（一）诊断标准

急性心力衰竭的诊断依赖于症状和临床表现，同时一些适当的检查如心电图、胸部X线检查、生化标记物和超声心动图亦支持诊断。

1.临床表现

（1）症状：

患者发病急骤，突然出现严重的呼吸困难、气急憋喘、端坐呼吸、咳嗽、烦躁，呼吸频率可达30-40次/分，严重者可从口腔或鼻腔涌出白色或粉红色泡沫液。

（2）体征：

患者面色灰白、口唇青紫、大汗出、皮肤湿冷，心率增快，双肺可闻及广泛湿罗音，心尖部可闻及舒张期奔马律，但常常被肺部水泡音掩盖，心源性休克时可出现血压下降、少尿、神志模糊。

急性右心衰主要表现为低心输出量，右心循环负荷增加，肝一颈静脉回流征阳性，低血压等。

2．实验室和辅助检查

（1）心电图：

观察有无急性心肌缺血、心肌梗死以及心律失常，为明确急性心衰的病因提供依据。

（2）X线胸片：

X线可显示肺淤血和肺水肿的程度，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。

还可根据心影增大及其形态改变，评估基础或伴发的心脏和肺部疾病。

（3）超声心动图：

有助于了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变，评价急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调情况；测定左室射血分数，监测急性心衰时心脏收缩和舒张功能相关的数据；另外彩色多普勒超声成像可间接估测肺动脉压力以及左右心室充盈压等指标。

（4）脑钠肽：

BNP及NT-proBNP的浓度增高已公认为是诊断心衰的客观指标，阴性指标可排除急性心力衰竭，诊断急性心衰的参考值为：

BNP>100pg/ml，NT-proBNP>300pg/ml。

另外，BNP及NT-proBNP数值高低还可对急性心衰进行危险分层，并能评估心衰的预后。

（5）其它实验室检查：

动脉血气分析：

急性左心衰竭常伴有低氧血症，与肺淤血或肺水肿影响肺泡氧气交换有关，应监测动脉氧分压、二氧化碳分压及氧饱和度，以评价氧含量和肺通气功能。

同时还应监测酸碱平衡状况，急性心衰患者常会出现组织灌注不足及二氧化碳潴留，导致机体酸中毒，应密切观察，及时纠正。

心肌坏死标志物检查有助于诊断急性冠脉综合征。

其它常规检查包括血常规、电解质、肝肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白等。

图10-1急性左心衰的诊断流程

（二）临床分级

1.Killip分级用于急性心肌梗死时评价心功能的损害程度，具体分级见表10-2。

表10-2Killip分级

分级

症状与体征

Ⅰ级

无心衰

Ⅱ级

有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血

Ⅲ级

严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）

Ⅳ级

心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫钳、出汗、少尿

2．Forrester分级根据临床表现和血流动力学分级，用于急性心肌梗死或其他原因所致急性心衰的评价，具体分级见表10-3。

表10-3Forrester分级

分级

肺毛细血管楔嵌压（PCWP）mmHg

心脏指数（CI）

L/（min·m2）

组织灌注状态

Ⅰ级

≤18

＞36.7

无肺淤血，无组织灌注不良

Ⅱ级

＞18

＞36.7

有肺淤血

Ⅲ级

＜18

≤36.7

无肺淤血，有组织灌注不良

Ⅳ级

＞18

≤36.7

有肺淤血，有组织灌注不良

3.床边分级根据患者患者皮肤温度、肺部罗音情况将急性心衰分为四级，具体分级见表10-4。

表10-4床边分级

分级

皮肤

肺部啰音

Ⅰ级

温暖

无

Ⅱ级

温暖

有

Ⅲ级

寒冷

无或有

Ⅳ级

寒冷

有

四、急性心衰的中西医治疗

急性心衰的治疗必须与诊断性检查同时进行，治疗流程见下图。

图10-2急性心衰治疗流程

MCS=机械循环支持；IABP=主动脉球囊反搏

a.例如，呼吸窘迫，混合血氧饱和度<90%，或氧分压<60mmHg。

b.例如，室性心动过速，Ⅲ度房室传导阻滞。

c.外周和重要器官灌注减少—患者常有皮肤冷，尿量≤15ml/h和/或意识障碍。

d.如ST抬高或新发左束支传导阻滞，经皮冠脉血运重建（或溶栓）是指征。

e.对某些急性机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断裂），血管扩张剂应慎用，并应考虑手术。

四、急性心衰的中西医诊治进展

（一）中医辨证治疗

心衰病人多为虚实错杂，需详加分辨：

实证尿少，浮肿，脘腹胀痛，唇甲紫绀，脉弦涩或沉结；虚证心悸气短，动则尤甚，肢冷畏寒，甚则心悸不止，张口抬肩，烦躁不宁，大汗，四肢厥冷；或见五心烦热，两颧泛红，咽干口燥，舌淡苔白厚，或舌边尖红少苔，脉虚数无力，或沉微、结代。

1.实证

（1）痰瘀内阻

心悸气短，动则尤甚，肢体浮肿，按之没指，双下肢为甚，面色晦暗，口唇、爪甲青紫，胁下痞块，咳嗽痰多，甚则咯血，颈脉怒张，舌紫黯，舌体大有齿痕，苔腻，脉沉涩或结代。

证机概要：

心血瘀阻，脉道不利，水瘀互结。

治法：

化瘀利水。

方药：

血府逐瘀汤合苓桂术甘汤，药用：

当归、生地黄、桃仁、红花、炙甘草、枳壳、川芎、赤芍、柴胡、牛膝、桂枝、泽泻、茯苓、桔梗、白术。

加减：

气滞明显，加青皮、乌药。

水湿壅盛，加泽泻、通草。

中成药：

丹参滴丸3丸，每日3次，舌下含服。

神丸10粒，每日3次，口服。

速效救心丸4粒，每日4次，舌下含服。

麝香保心丹5粒，每日4次，口服。

复方丹参注射液20～40ml加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1～2次，静脉滴注。

针灸疗法：

取列缺、内关，毫针刺法，用泻法。

其它疗法：

双肺俞、厥阴俞，取肝素2ml，加注射用水2ml，每穴1ml注射。

醒脑静注射液1ml，内关、神门、膻中、肺俞，分别注射。

（2）痰饮凌心

心悸气短，咳吐痰涎，胸脘痞满，口干渴，不欲饮，尿少浮肿，颜面虚浮，舌质暗淡，体大，有齿痕，苔白滑或厚，脉滑数。

证机概要：

痰水内聚，凌心射肺。

治法：

豁痰利水。

方药：

葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸，药用：

葶苈子、大枣、皂角。

加减法：

心烦痰黄，加黄连、瓜蒌以泻热除烦；心悸气短，浮肿尿少，加五加皮、六神丸以强心利水；阳虚明显，可合用真武汤；伴瘀血见证，加用复方丹参注射液。

中成药：

灯盏细辛注射液，每次20～40ml，加入生理盐水250ml，每日1～2次，静脉注射。

2.虚证

（1）心肾阳虚，水湿内停

心悸喘促，不能平卧，全身浮肿，尿少，脘腹胀满，肢冷畏寒，腰膝酸软，食少恶心，舌淡体大，有齿痕，苔白润，脉数或疾促。

证机概要：

心肾阳气虚衰，水饮内泛外溢。

治法：

温阳利水。

方药：

真武汤加葶苈子、黄芪。

药用：

附子、茯苓、白术、白芍生姜、葶苈子、黄芪。

加减法：

伴阴虚者，生脉散合猪苓汤，人参、麦冬、五味子、猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。

兼瘀血证，加苏木、川芎、丹参。

中成药：

参附注射液10～30ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1～3次，静脉滴注。

参麦注射液50～100ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1～3次，静脉滴注。

针灸疗法：

大艾炷灸神阙、关元。

（2）气阴两虚证

心悸胸闷，气短乏力，动则尤甚，坐起则缓解，面色皎白，尿少浮肿，头晕心烦失眠，自汗盗汗，舌红少苔，脉细数无力或兼有结代。

证机概要：

气阴不足，心脉失养。

治法：

益气养阴。

方药：

生脉散合炙甘草汤。

药用：

人参、麦冬、五味子、生地、阿胶、桂枝、甘草。

加减法：

气虚重症可加黄芪。

兼瘀血证，加苏木、当归、川芎、丹参。

中成药：

参麦注射液50～100ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，每日1～3次，静脉滴注。

针灸疗法：

大艾炷灸神阙、关元，针刺足三里、三阴交。

3.诊疗权变

心悸不止，喘促，烦躁不安，大汗出，四肢厥冷，尿少浮肿，脉沉微疾者，为气脱阳微，急予大剂量参附注射液静脉滴注，灌服参附龙牡汤加山萸肉。

必要时予强心、利尿、血管活性药物治疗。

喘促突出，张口抬肩，可用氨茶碱1ml（2mg）定喘、喘息穴穴位注。

神昏不语，予醒脑静20ml，加入5%葡萄糖注射液250ml静点。

4.并病

由于急性心衰病人常合并多种疾患，使急性心衰的病人的症状及证型出现复杂性，中西医结合治疗急性心衰时，中医可根据中医优势和医师的经验选择切入点，优势互补，不必面面俱到:

如常出现痰热壅肺之咳嗽、吐黄痰、痰粘难咳，可清热化痰，方选用清热化痰方如黄连温胆汤类；湿阻中焦，中焦气机不畅，恶心，纳呆、腹胀，可行气宽中、化湿降逆，方选用半夏泻心汤或小柴胡汤类；脾胃虚弱，纳差，腹胀，可补益脾胃、行气消滞，方选用香砂六君子，建中汤类，等。

（六）针灸及其它中医特色治疗

1.实证

（1）针灸法：

取列缺、内关，毫针刺法，用泻法。

（2）其它疗法：

双肺俞、厥阴俞，取肝素2ml，加注射用水2ml，每穴1ml注射。

醒脑静注射液1ml，内关、神门、膻中、肺俞，分别注射。

2.虚证

针灸疗法：

大艾炷灸神阙、关元。

或可配合针刺足三里、三阴交。

（二）西医治疗进展

1、一般处理

（1）体位静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

（2）吸氧适用于低氧血症和呼吸困难患者，无低氧血症的患者不应常规应用，因为它可引起血管收缩并降低心输出量。

吸氧目标是使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。

吸氧方式可采用鼻导管或面罩吸氧，必要时可采用无创呼吸机或气管插管接呼吸机辅助通气治疗。

（3）出入量管理：

肺淤血、体循环瘀血及水肿明显者应严格控制饮水量和静脉输液速度。

无明显低血容量（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者每天液体摄入量应控制在1500ml以内，不得超过2000ml。

每天出入量保持负平衡500ml，严重肺水肿者负平衡应保持在1000～2000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。

同时应限制钠摄入量，每天入量应小于2g。

3～5天后，如肺淤血、水肿明显减轻，应减少出入负平衡，逐渐过渡到出入量大体平衡状态。

限制液体入量的同时应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。

2、药物治疗

（1）利尿剂对于急性心衰伴肺循环或体循环淤血以及容量负荷过重的患者，运用利尿剂后，因其即刻的静脉扩张作用和随后的液体消除，可迅速减少患者的容量负荷，缓解症状。

其中袢利尿剂为首选，常用呋塞米，宜先静脉注射20～40mg，继以5～40mg/h静脉滴注，总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg；亦可用托拉塞米10～20mg静脉注射；托伐普坦可用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显不良反应，初始剂量为7.5～15.0mg/d，可追加至至30mg/d。

若患者平时对利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗，可增加利尿剂用量或联合应用两种以上利尿剂；对于肾灌注不足者还可应用增加肾脏血流的药物如小剂量多巴胺或萘西利肽。

联合应用利尿剂适合短期应用，应用时应严密监测，避免低血容量、肾功能不全和低钾血症。

（2）镇静剂阿片类制剂可缓解急性肺水肿患者的焦虑状态，减轻呼吸困难引起的痛苦，扩张血管，降低前负荷，减少交感兴奋。

吗啡是临床常用的阿片类药物，可有效的治疗急性肺水肿，应用时应密切观察疗效和呼吸抑制等不良反应。

伴有明显和持续低血压、休克、意识障碍以及COPD的患者禁用，老年病人慎用或减量应用。

一般采用3～5mg静脉注射，必要时每隔15min重复1次，共2～3次，或5～10mg皮下或肌内注射。

临床也可应用哌替啶50～100mg肌内注射。

（3）血管扩张剂可降低心脏充盈压和全身血管阻力，减轻心脏前后负荷，增加心脏搏出量，缓解呼吸困难，适用于急性心衰早期。

此类药物主要包括硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP、乌拉地尔等，钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。

硝酸酯类：

特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。

硝酸甘油静脉滴注时，起始剂量为5～10μg/min，每5～10min递增5～10μg/min，最大剂量为200μg/min；亦可用硝酸异山梨酯5～10mg/h静脉滴注。

静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴注速度和剂量，及时测量血压，防止血压过度下降。

此外，硝酸酯类药物长期应用可发生耐药。

硝普钠：

适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴有心源性休克的患者。

临床应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min，疗程不超过72h，停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以防反跳，密切监测血压。

萘西利肽（重组人BNP）：

属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同，可扩张动静脉，包括冠状动脉，增加心输出量；此外该药还具有一定的排钠、利尿、抑制RAAS和交感神经系统的作用。

使用时先给予负荷剂量1.5～2μg/Kg缓慢静脉推注，继以0.01μg·Kg-1·min-1静脉滴注，也可不用负荷剂量，疗程一般为3天，不超过7d。

乌拉地尔：

具有外周和中枢双重降压作用，适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰。

通常静脉滴注100～400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。

收缩压是评价此类药是否适和应用的重要指标，收缩压＞110mmHg时可安全使用，收缩压