公路隧道质检资料表格汇总.docx
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公路隧道质检资料表格汇总
贵州交通建设集团有限公司公路建设项目
管理表格分类目录
A表常用施工监理表
序号
表单号
表单名
1
A-01
施工放样报验单
2
A-02
施工组织设计报审表
3
A-03
重大（专项）施工技术方案申报批复单
4
A-04
合同段工程开工申请批复单
5
A-05
分部（项）工程开工申请批复单
6
A-06
建筑材料报验表
7
A-07
施工日志
8
A-08
安全施工日志
9
A-09
监理日志
10
A-10
工程项目巡视记录
11
A-11
工程项目旁站记录
12
A-12
安全监理日志
13
A-13
检验申请批复令
14
A-14
中间交工证书
15
A-15
工地会议纪要
16
A-16
工程设计变更通知单
17
A-17
工程变更申请表
18
A-18
工程变更令
19
A-19
工程联系单
20
A-20
工程奖励通知单
21
A-21
工程违约处罚通知单
22
A-22
返工通知书
23
A-23
监理指令单
24
A-24
工程暂时停工指令
25
A-25
复工申请单
26
A-26
复工指令
27
A-27
工程质量事故处理报告单
28
A-28
工程质量（安全）事故报告单
29
A-29
公路工程重大质量事故快报
30
A-30
公路工程质量事故月报表
31
A-31
承包人每周（旬）（月）工作计划
32
A-32
分包申请表
33
A-33
监理人员（岗位）变更申请批复单
34
A-34
施工人员（岗位）变更申请批复单
35
A-35
上岗监理人员一览表
36
A-36
监理人员考勤表
37
A-37
承包人上岗主要人员一览表
序号
表单号
表单名
38
A-38
承包人现场劳动力核查汇总表
39
A-39
承包人现场施工设备核查汇总表
40
A-40
承包人施工设备退场申报审批汇总表
41
A-41
索赔意向书
42
A-42
工程索赔申请单
43
A-43
工程索赔时间/金额审批表
44
A-44
索赔审核单
45
A-45
工程缺陷责任期终止证书
46
A-46
缺陷责任工程报验单
A-01
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
施工放样报验单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（测量监理工程师）：
根据合同要求，我们已经完成（起止桩号或工程部位）的施工放样，清单如下，请予审查
附件：
1.测量及放样资料；[]
2.导线点、水准点调整情况及一览表；[]
3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。
[]
项目技术负责人：
年月日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
查验结果：
测量工程师：
年月日
测量监理工程师意见：
签字：
年月日
A-02
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
施工组织设计报审表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（高级驻地监理工程师）：
现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：
1.施工进度计划、CPM网络/横道图；
2.详细施工方法、顺序、时间；
3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排；
4.资金流动计划；
5.项目管理组织设置及人员分工；
6.施工安排和方法总说明；
7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。
项目经理：
年月日
专业监理工程师审查意见：
签字：
年月日
驻地监理工程师办公室审核意见：
签字：
年月日
高级驻地监理工程师审批意见：
签字：
年月日
A-02
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
施工组织设计报审表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（总监理工程师）：
现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：
1.施工进度计划、CPM网络/横道图；
2.详细施工方法、顺序、时间；
3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排；
4.资金流动计划；
5.项目管理组织设置及人员分工；
6.施工安排和方法总说明；
7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。
项目经理：
年月日
高级驻地监理工程师审查意见：
签字：
年月日
总监理工程师办公室审核意见：
签字：
年月日
总监理工程师审批意见：
签字：
年月日
备注：
此表用作总体施组申报
A-03
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
重大（专项）施工技术方案申报批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（总监理工程师）：
现报上工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。
附件：
施工技术、工艺方案说明及图表。
项目技术负责人：
年月日
审核意见：
施工企业技术负责人：
年月日
审核意见：
高级驻地监理工程师：
年月日
审核意见：
总监办专业监理工程师：
年月日
总监审核意见：
签名：
年月日
A-04
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
合同段工程开工申请批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（总监理工程师）：
根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，我要求该项工作正式开工，请予批准。
计划开工日期：
计划完工日期：
附件：
1.承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料的进场情况，临时设施的修建等说明
2．总体施工组织设计报审表；
3.施工技术方案报审表；
4.施工放样报验单；
5.主要进场材料、设备报验单；
6.总体工程进度计划。
项目经理：
年月日
高级驻地监理工程师：
签字：
年月日
总监办专业监理工程师：
签字：
年月日
总监理工程师意见：
签字：
年月日
A-05
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
分部（项）工程开工申请批复单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
开工项目：
桩号：
建议开工日期：
计划完工日期：
此项工程负责人：
附件：
1.施工放样报验单；
2.进场设备、人员名单；
3.分项工程进度计划；
4.………………
项目经理：
日期：
专业监理工程师意见：
签字：
年月日
高级驻地监理工程师意见：
签字：
年月日
A-06
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
建筑材料报验表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（试验监理工程师）：
下列建筑材料经自检测符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：
1.材料出厂质量保证书；
2.材料自检试验单。
承包人：
年月日
材料名称
材料批号
材料厂地
拟于用何处
本批材料数量
承包人的试验
试样来源
取样方式
试样数量
取样地点、日期
试验人员、日期
试验结果
材料预计进场日期
致（承包人）：
上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，试验的结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。
试验监理工程师：
年月日
A-07
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
施工日志
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称：
气温（最高：
℃最低：
℃）
工程地点：
气象：
当日施工工程状况、持续时间及完成情况：
人
员
工种
工地分段
总数
桩号
数量
桩号
数量
总计
设备名称
型号
在场数量
工作数量
停置数量
设备停置原因
备注
检查和试验：
材料进场和储存：
施工现场负责人：
质检负责人：
日期：
A-08
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
安全施工日志
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称：
气温（最高：
℃最低：
℃）
工程地点：
气象：
检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：
处理意见：
安全员：
安全负责人：
A-09
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
监理日志
编号：
监理机构
合同号
记录人
日期
审核人
日期
气温（最高：
℃最低：
℃）
气象
各合同段主要施工项目简述
监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）
就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述：
监理日志的审核人一般为总监（或驻地高监）
A-10
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程项目巡视记录
监理单位：
编号：
施工单位
合同号
巡视监理
日期
审核人
日期
起始时间
终止时间
巡视范围、主要部位、工序
施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述
巡视人主要巡检数据记录
巡视人发现的问题及处理情况简述
监理员的巡视记录由本专业组长审核，专业监理工程师的巡视记录由驻地高监审核
A-11
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程项目旁站记录
监理单位：
编号：
施工单位
合同号
旁站监理
日期
专业监理工程师
日期
到场时间
离场时间
质检人员
部位或桩号
天气情况
旁站工序或主要工作内容
施工过程简述
监理工程简述
主要数据记录
发现问题及处理结果
A-12
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
安全监理日志
监理单位：
编号：
施工单位
合同号
记录人
审核人
日期
天气：
起始时间
终止时间
检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：
处理意见：
A-13
贵州高速公路建设项目
贵阳（花溪）至安顺高速公路
检验申请批复令
承包单位：
贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司合同号：
TJ-4
监理单位：
贵州省交通建设咨询监理有限公司编号：
工程项目
隧道工程
工程地点及桩号
ZK47+835~ZK47+840响水塘隧道
具体部位
隧道（出口）左幅套拱超前大管棚
要求到现场检验时间
申报内容：
隧道工程ZK47+835~ZK47+840响水塘隧道（出口）左幅套拱超前大管棚已安装完成，申请检验。
质量证明附件：
1、隧道超前锚杆/钢管现场质量报告单CSD-15
2、隧道管棚钻孔原始记录DZ-11
3、隧道管棚注浆施工原始记录DZ-12
现场技术负责人：
日期：
监理人员签收：
日期：
批复内容（由专业监理工程师填写）：
专业监理工程师：
日期：
高级驻地监理工程师：
（盖章）
日期：
承包人签字：
收到日期：
A-14
贵州高速公路建设项目
贵阳（花溪）至安顺高速公路
中间交工证书
承包单位：
贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司合同号：
TJ-4
监理单位：
贵州省交通建设咨询监理有限公司编号：
中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）
隧道工程ZK47+835~ZK47+840响水塘隧道（出口）左幅套拱超前大管棚已完成，经检验满足设计及规范要求。
工程量：
施工单位签字
申请日期
监理单位接收人
接收日期
监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论
监理机构签字
日期
施工单位签字
日期
A-15
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工地会议纪要
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
时间：
地点：
主持人：
纪要内容提要
参加者
业主
总监办
驻地办
设计院
承包人
征拆办
地方政府
其他人员
记录整理人：
本次会议纪要共页
抄送：
监理工程师：
日期：
承包人：
日期：
A-16
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程设计变更通知单
设计单位
编号：
变更项目（设计图）名称
工程专业类别
路基□桥梁□隧道□
其它：
□
附件
图纸共页文字表格共页
变更原因及依据
主送：
抄送：
变更内容
（主要说明原设计情况，主要变更内容等）
设计负责人：
年月日
通知单位：
（公章）：
签发：
年月日
注：
此表一式八份随附件（变更设计文件）或单独发出；由设计代表组编号。
A-17
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程变更申请表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
变更等级
重大变更[]较大变更[]一般变更[]
报告日期
变更设计桩号、内容
变更设计前后工程数量及主要技术指标
工程项目
单位
单价
原设计数量
变更后
数量
估计变更
费用
变更设计情况（估计费用）
附件：
变更提出单位意见：
签字：
承包人意见：
签字：
驻地高监意见：
签字：
设计代表意见：
签字：
总监办意见：
签字：
项目业主意见：
备注：
1、如上述签署单位为变更提出单位，则不重复签署意见；
2、总监办意见栏为分管工程技术副总监、总工或总监签署意见。
A-18
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程变更令
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程桩号、部位
变更等级
重大变更[]较大变更[]一般变更[]
变更理由及详细说明：
以此变更令估算数量为限，工程完工由驻地办据实计量。
清单号
变更项目
单位
单价
变更数量
（+，-）
估计变更金额（元）
合计
总监办意见：
日期：
项目业主意见：
日期：
A-19
贵州高速公路建设项目
贵阳（花溪）至安顺高速公路
工程联系单
施工单位：
贵州省交通规划勘察设计研究院股份有限公司合同号：
TJ-4
监理单位：
贵州省交通建设咨询监理有限公司编号：
TJ-4[2015]07
约定单位
花安高速TJ-4合同段
路线名称
花安高速
工程项目
分部分项工程划分台帐
桩号
K45+500-K51+401.982
日期
2015年6月29日
联系内容：
关于上报分部分项工程划分台帐的报告
我部已经完成花安4标分部分项工程划分台帐，划分结果为：
1、桥梁工程；2、路基工程；3、隧道工程。
现上报分部分项台帐资料，请审核！
附件：
《花安四标分部分项工程划分台帐》
签发
递交日期
年月日
被约定单位：
HAJL2监理办签收人：
日期：
处理意见：
签字：
日期：
年月日
被约定单位：
签收人：
日期：
处理意见：
签字：
日期：
年月日
被约定单位：
签收人：
日期：
处理意见：
签字：
日期：
年月日
被约定单位：
签收人：
日期：
处理意见：
签字：
日期：
年月日
A-20
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程奖励通知单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
（单位名称）:
（奖励内容）
特此通知
A-21
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程违约处罚通知单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
（单位名称）:
（处罚内容）
特此通知
A-22
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
返工通知书
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
你单位施工的工程
部位，违反（违章内容、依据）
。
经研究决定，即日起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进质量，经自检合格后，通知监理工程师核验。
特此通知
监理工程师：
年月日
项目经理：
年月日
A-23
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
监理指令单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
签发人
日期
致：
请于年月日前回复
抄报（送）：
签收人
日期
A-24
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程暂时停工指令
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
停工依据：
停工范围：
停工原因：
停工日期：
年月日时
停工后应做如下处理：
监理工程师：
日期：
项目经理：
日期：
备注：
分项、分部工程暂时停工由驻地高监签发，单位工程的暂时停工由总监签发。
A-25
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
复工申请单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
致（监理工程师）_______________________:
鉴于_______________________________________________________（工程名称）
工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。
附件：
具备复工条件的说明情况。
项目经理：
年月日
监理工程师的意见：
[]具备复工条件，另发复工指令。
[]不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。
其他：
监理工程师：
年月日
注：
申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。
A-26
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
复工指令
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
复工依据：
复工范围：
复工原因：
复工日期：
年月日时
复工应做如下工作：
监理工程师：
日期：
项目经理：
日期：
A-27
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程质量事故处理报告单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称：
时间：
桩号：
原因：
性质：
造成损失：
应急措施：
处理意见：
项目经理：
年月日
驻地办意见：
签字：
年月日
总监办意见：
签字：
年月日
A-28
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
工程质量（安全）事故报告单
施工单位：
施工合同号：
监理单位：
监理合同号：
致（监理工程师）：
年月日，在工程发生事故，现报告如下：
1、事故发生的工程部位、性质和类型；
2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：
3、事故责任分析：
4、现场补救措施及造成损失：
5、初步处理意见：
现场负责人：
年月日项目经理：
年月日
A-29
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
公路工程重大质量事故快报
施工单位：
施工合同号：
监理单位：
监理合同号：
工程名称
发生时间
发生地点
实物工作量
结构类型
伤亡情况
直接经济损失
万元
建设单位
设计单位名称及资质等级
施工单位名称及资质等级
监理单位名称及资质等级
监督单位名称
事故经过及初步原因分析
采取措施
填报单位：
（盖章）报告人：
年月日
A-30
贵州高速公路建设项目
（项目名称，按工可批复名称填写）
公路工程质量事故月报表
报告单位：
年月
工程名称
发生日期
上报日期
事故性质
直接经济损失
事故处理情况
建设单位
总监办
设计单位
驻地办
施工单位
升级会员 