公路工程监理企业资质许可申请表范例交通运输部.docx
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公路工程监理企业资质许可申请表范例交通运输部
公路工程监理企业资质
申请表
申请企业名称北京通华公路桥梁咨询公司（公章）
申请资质等级公路工程甲级
原有资质等级公路工程乙级
联系人贾兴铭手机12345607890
申请日期：
2016年9月9日
企业法定代表人声明
本人陆仁佳（法定代表人）声明：
本企业此次填报的《公路工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的。
资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人（签名）：
（公章）
2016年9月9日
监理企业概况表
企业名称
北京通华公路桥梁咨询公司（公章）
企业地址
北京市朝阳区管庄周家井大院
信用评价等级
2015年度全国：
A（评价年度，全国＆省）
企业类型
全民所有制
法定代表人
陆仁佳
注册资金
2000万
行政主管部门
中交一公局
信用代码
916201057396054321
企业人员概况
持部证人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数
50/50
中级职称以上人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数
80/79
工程系列高工人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数
40/39
经济师和会计师人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数
5/5
公路专项资质持部证人数
持部证（隧道）专业人数/签有3年以上劳动合同人数
/
持部证（机电）专业人数/签有3年以上劳动合同人数
/
试验检测机构等级
无
主要负责人情况
企业法定代表人、企业负责人和技术负责人
姓名
性别
职务
职称
职称专业
监理证书
编号
监理证书
专业
陆仁佳
男
总经理
高工
公路工程
JGJ9912345
道路与桥梁
高家乔
男
副总经理
高工
公路工程
JGJ0512345
道路与桥梁
韩栋
男
总工
高工
公路工程
JGJ0712345
道路与桥梁
隧道工程
填写说明：
1.“行政主管部门”如没有，填写“无”。
2.“工程系列高工人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数”，如高工40人，签约3年且缴纳三险的39人，填写40/39。
其他项类同。
3.“试验检测机构等级”：
如监理企业有控股或参股试验检测机构，填写评定等级；如无检测机构，填写“无”。
企业负责人和技术负责人情况表
姓名
陆仁佳
性别
男
出生年月
1965.09.15
身份证号
110105************
从事公路
工程建设年限
18年
学历
本科
职称
高级
工程师
职务
总经理
监理工程师证书
（编号和专业）
首次获取：
JGJ9912345道路与桥梁
目前有效：
同上
工
作
简
历
1991年8月至1999年7月，北京市交通学校；
1999年8月至2002年8月，北京市恒科监理公司；
2002年9月至2004年1月，北京路通工程监理咨询有限公司，副总工
2004年2月至今，北京通华公路桥梁咨询公司，总经理
监理工作业绩
1999年8月至2002年年8月，G201线曲子至木钵二级公路改建工程，JL4驻地办，全长32KM，高级驻地监理工程师；
2004年12月至2006年5月，安西至敦煌一级公路改建工程，JL3驻地办，路面35KM，高级驻地监理工程师；
2011年1月至2012年2月，锡林浩特至张家口高速公路锡林浩特至桑根达来段工程，ZD-2监理合同段，副总监理工程师。
2012年3月至2013年1月，延安安塞经志丹至吴起高速公路路面工程，第三监理合同段，总监理工程师。
本人签字：
人事部门（公章）
企业负责人/技术负责人情况表
姓名
高家乔
性别
男
出生年月
1968.08.15
身份证号
110105************
从事公路
工程建设年限
14年
学历
本科
职称
高级
工程师
职务
副总经理
监理工程师证书
（编号和专业）
首次获取：
JGJ0512345道路与桥梁
目前有效：
同上
工
作
简
历
1994年8月至2003年7月，北京市交通学校，讲师；
2003年8月至2005年8月，北京市恒科监理公司，监理工程师；
2005年9月至2008年1月，北京路通工程监理咨询有限公司，副总工
2008年2月至今，北京通华公路桥梁咨询公司，副总经理
监理工作业绩
2005年l1月至2007年元月，G206线曲溪段及省道1930线曲深段，JL3驻地办，路面35KM，路面监理工程师；
2007年2月至12月，惠水线龙门至左潭段及小金口至龙门段一级公路，JL1驻地办，全长24.58KM（路基、路面、交安设施），副高级驻地监理工程师；
2008年10月至2009年8月，G312线凤嵋段一级公路改建工程凤口至罗汉洞段，JL2驻地办，全长10.89KM（路基，含174米大桥一座）,桥梁工程师；
2009年10月至2012年8月，天水至陇西县级油路改建工程，全长100KM,桥梁监理工程师；
2012年12月至2013年8月，G310线秦州至甘谷至武山段一级公路，第二监理合同段，（路基、路面、大桥、涵洞）高级驻地监理工程师；
2014年12月至今，锡林浩特至张家口高速公路锡林浩特至桑根打来段工程，ZD-2监理合同段，全长35KM（路基、路面），高级驻地监理工程师。
本人签字：
人事部门（公章）
企业负责人/技术负责人情况表
姓名
韩栋
性别
男
出生年月
1971.08.15
身份证号
110105************
从事公路
工程建设年限
24年
学历
本科
职称
高级
工程师
职务
总工
监理工程师证书
（编号和专业）
首次获取：
JGJ0712345道路与桥梁
目前有效：
同上
工
作
简
历
1994年8月至2003年7月，南京市交通学校，讲师；
2003年8月至2005年8月，南京市恒科监理公司，监理工程师；
2005年9月至2008年1月，南京路通工程监理咨询有限公司，副总工
2008年2月至今，北京通华公路桥梁咨询公司，总工
监理工作业绩
2005年l1月至2007年元月，G206线曲溪段及省道1930线曲深段，JL3驻地办，路面35KM，路面监理工程师；
2007年2月至12月，惠水线龙门至左潭段及小金口至龙门段一级公路，JL1驻地办，全长24.58KM（路基、路面、交安设施），副高级驻地监理工程师；
2008年10月至2009年8月，G312线凤嵋段一级公路改建工程凤口至罗汉洞段，JL2驻地办，全长10.89KM（路基，含174米大桥一座）,桥梁工程师；
2009年10月至2012年8月，天水至陇西县级油路改建工程，全长100KM,桥梁监理工程师；
2012年12月至2013年8月，G310线秦州至甘谷至武山段一级公路，第二监理合同段，（路基、路面、大桥、涵洞）高级驻地监理工程师；
2014年12月至今，锡林浩特至张家口一级公路锡林浩特至桑根打来段工程，ZD-2监理合同段，全长35KM（路基、路面），高级驻地监理工程师。
本人签字：
人事部门（公章）
具有个人业绩的监理工程师情况表
姓名
倪世水
性别
男
出生年月
1975.09.15
身份证号
110105************
从事公路
工程建设年限
19年
学历
本科
职称
高级
工程师
监理工程师证书
（编号和专业）
首次获取：
JGZ0500112道路与桥梁
目前有效：
JGJ0712345道路与桥梁、隧道工程
工
作
简
历
1994年8月至2005年7月，北京市交通学校，讲师；
2005年8月至2012年8月，北京市恒科监理公司，监理工程师；
2012年9月至2015年1月，北京路通工程监理咨询有限公司，监理工程师
2015年2月至今，北京通华公路桥梁咨询公司，监理工程师
监理工作业绩
2005年8月至2008年年8月，G201线曲子至木钵一级公路改建工程，JL4驻地办，全长32KM，结构监理工程师；
2008年12月至2010年5月，安西至敦煌高速公路改建工程，JL3驻地办，路面35KM，路面监理工程师；
2011年1月至2012年2月，锡林浩特至张家口高速公路锡林浩特至桑根达来段工程，ZD-2监理合同段，副高级驻地工程师。
2012年3月至2013年1月，延安安塞经志丹至吴起高速公路路面工程，第三监理合同段，高级驻地监理工程师；
2015年2月至今，锡林浩特至张家口一级公路锡林浩特至桑根打来段工程，ZD-2监理合同段，全长35KM（路基、路面），副高级驻地监理工程师。
本人签字：
人事部门（公章）
持部证监理工程师一览表
企业名称：
****公司（盖公章）
序号
姓名
性别
出生日期
（年-月-日）
劳动合同
起始日期
现劳动合同年限
技术职称
（专业）
监理工程师证书编号（专业）
在本企业工作年限
人事关系类别
社会保险缴纳情况
（有/无）
1
*桂军
男
1973/11/24
2016/9/2
3
工程师
（工程技术）
JGZ125273*（隧道工程）
1
劳动
合同
有
2
*锋
男
1963/6/2
2008/1/30
无限期
高级工程师
（公路工程）
JGJ092603*
（道路与桥梁隧道工程）
15
劳动
合同
有
3
*瑞林
男
1962/10/2
2008/1/30
无限期
高级工程师
（工程试验）
JGZ052146*（道路与桥梁）
14
劳动
合同
有
4
*新立
男
1966/3/13
2008/1/30
无限期
高级工程师
（路桥工程）
JGZ041550*（道路与桥梁）
15
劳动
合同
有
5
*少军
男
1958/2/15
2008/1/30
无限期
高级工程师
（岩土工程）
JGZ062804*
（道路与桥梁）
15
劳动
合同
有
6
*培乾
男
1961/5/9
2008/1/30
无限期
高级工程师（地质）
JGJ061635*
（道路与桥梁）
15
劳动
合同
有
7
*学真
女
1975/1/5
2008/1/30
无限期
高级工程师（交通工程）
JGJ102950*（道路与桥梁）
14
劳动
合同
有
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
30
*文清
女
1976/1/5
2008/1/30
无限期
高级工程师（交通工程）
JGJ102960*（道路与桥梁）
14
劳动
合同
有
其他中级职称以上人员一览表
企业名称：
****公司（盖公章）
序号
姓名
性别
出生日期
（年-月-日）
劳动合同
起始日期
（年-月-日）
现劳动合同年限
技术职称
（专业）
在本企业工作年限
人事关系类别
社会保险缴纳情况
（有/无）
1
*辉
男
1973/3/19
2008/1/30
无限期
工程师
（公路工程）
9
劳动
合同
有
2
*俭合
男
1963/10/24
2008/1/30
无限期
高级工程师（地质）
9
劳动
合同
有
3
*建斌
男
1974/9/12
2008/1/30
无限期
工程师
（交通工程）
15
劳动
合同
有
4
*荣森
男
1975/4/17
2008/1/30
无限期
高级工程师
（测量）
9
劳动
合同
有
5
*继国
男
1965/7/25
2008/1/30
无限期
工程师
（公路工程）
15
劳动
合同
有
6
*宏勋
男
1974/9/1
2008/1/30
无限期
高级工程师
（会计）
15
劳动
合同
有
7
*龙平
男
1963/10/10
2008/1/30
无限期
高级工程师
（经济管理）
9
劳动
合同
有
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
20
*水清
女
1973/1/5
2008/1/30
无限期
高级工程师
（交通工程）
14
劳动
合同
有
企业试验检测设备一览表
序号
设备名称
规格型号
数量
生产厂家及年月
证明材料
页码
一、土工试验（筛分、密度、含水量、塑液限、击实）
1
电动击实仪
JZ-2D型
2台
北京申克2008.7
P50
2
液塑限仪测定仪
FG-III
2台
上海宝嘉仪2007.4
P50
3
土壤筛
直径300mm
2套
上虞市华丰
P50
4
干燥箱
101-2A型
3台
天津市建仪2008.10
P50
5
台称
TGT-100
2台
新乡市衡器厂
P50
6
磅秤
100Kg
2套
新乡市衡器厂
P50
7
电子天平
JM-B5Kg
1台
上海民桥2009.12
P50
8
电子天平
WT5002K
1台
沈阳龙腾2010.3
P50
9
铝盒
/
90个
上虞市华丰
P50
10
微波炉
/
2台
广东格兰仕2010.3
P50
11
含水率测定仪
HKC-30
1台
上海路达仪2009.4
P50
12
CBR试验设备
/
2套
上海路达2007.2
P50
二、石灰试验（有效钙镁含量）
1
EDTA滴定及有效氧化钙测定仪
397*632
1套
上海科达2009.5
P53
2
药品及玻璃器皿
/
若干
郑州玻璃仪器厂
P53
3
药品及玻璃器皿
/
若干
郑州玻璃仪器厂
P53
4
电子天平（0.0001g）
WT50001SF
1台
沈阳龙腾2010.1
P53
5
容量筒
1-30L
1套
上海路达
P53
三、水泥混凝土（塌落度、抗压强度、抗折强度）、砂浆强度试验、配合比设计
1
水泥抗折机
DKZ-5200型
1台
沈阳市路达2008.12
P55
2
水泥净浆搅拌机
NJ-160型
1台
沈阳北方2008.8
P55
3
水泥胶砂搅拌机
JJ-5型
1台
无锡锡仪2009.5
P55
4
水泥胶砂流动度测定仪
NLD-3型
1台
无锡锡仪2009.6
P55
5
水泥胶砂振实台
ZT-96型
1台
无锡锡仪2009.7
P55
6
沸煮箱
FZ-31型
1台
上海宝嘉2009.11
P55
7
水泥负压筛析仪
FSY-150型
1台
无锡中科2010.1
P55
8
水泥标准恒温恒湿养护箱
40B型
1台
上海路达2010.1
P55
9
水泥稠度与凝结时间测定仪
ISO新标
1台
上海路达2008.9
P55
10
水泥胶砂试模
40*40*160
6套
上海路达2008.12
P55
11
水泥抗压夹具
40*40*160
3套
上海路达2009.7
P55
12
标养室恒温恒湿控制系统及附件
FHBS-60
1台
天津市庆达2009.6
P55
13
雷氏夹
/
3套
无锡中科2009.7
P55
14
水泥比表面积测定仪
FBT-9
1台
无锡中科2009.11
P55
15
压力试验机
YES-2000型
1台
无锡路达2009.4
P55
16
混凝土振动台
1000*1000mm
47
无锡路达2008.6
P55
17
强制式单卧轴混凝土搅拌机
HJW-60
48
天津路达2008.7
P55
18
混凝土贯入阻力仪
HG-80
1台
无锡路达2008.7
P55
19
混凝土含气量测定仪
FHBS-60
1台
北京中科2009.3
P55
20
坍落度全套
471*360
2套
无锡路达2009.7
P55
21
混凝土试模
150*150*150mm
10组
无锡路达
P55
22
砂浆分层度仪
473*400
1套
沈阳市路达2009.8
P55
23
砂浆稠度仪
SC-145型
1套
沈阳市路达2009.10
P55
四、沥青指标试验（针入度、延度、软化点）
1
沥青针入度仪
DZR-VI
1台
陕西2009.11
P57
2
沥青延伸仪
SY-1.5C
1台
上海英松2009.7
P57
3
沥青软化点测定仪
DLR-III
1台
南京联锐2009.6
P57
4
沥青薄膜烘箱
SMBM-85
1台
沈阳市路达2009.6
P57
5
克利夫兰开口闪点试验器
SLD-3536
1台
沈阳市路达2009.8
P57
6
冰箱
BD/BC-108A
1台
青岛海尔2009.7
P57
7
数显温度计
HR-500HT
1个
北京普特
P57
五、沥青混凝土配合比设计
1
沥青电动击实仪及附件
LZ-2D
1台
上海雷韵2008.7
P59
2
沥青马歇尔稳定度、流值测定仪
DMW-Y1
1台
上海雷韵2009.3
P59
3
沥青混凝土抽提仪
HHL-S
1台
上海雷韵2009.4
P59
4
沥青混凝土试模
101.6*63.5mm
10个
上海雷韵2009.6
P59
5
沥青混凝土拌和机
KDXM-21
1台
天津路达2009.11
P59
6
沥青混合料最大相对密度试验仪
MD-3
1台
天津路达2008.7
P59
7
恒温水浴
HWY-15
1套
天津路达2007.4
P59
六、路面基层材料试验（击实、无侧限抗压强度、灰剂量、配合比设计）
1
电动击实仪
JZ-2D型
2台
北京申克2008.7
P61
2
测力环
ES-7.5KN
1套
上海英松2009.7
P61
3
测力环
ES-30KN
1套
上海英松2009.4
P61
4
测力环
ES-60KN
1套
上海英松2009.6
P61
5
无侧限抗压强度试模
直径150mm
18个
无锡路达2009.11
P61
6
无侧限抗压强度试模
直径50mm
18个
无锡路达2009.7
P61
7
无侧限抗压强度试模
直径100mm
18个
无锡路达2008.4
P61
8
多功脱模器
300*300
1台
无锡路达2009.3
P61
9
路面强度试验仪
LDY-127-11
1台
无锡路达2007.6
P61
10
百分表
400*400
10块
无锡路达2009.6
P61
11
砂、石标准筛
直径300mm
2套
上虞市华丰
P61
七、路基、路面、构造物几何尺寸检测
1
回弹仪
225型
1个
山东乐陵2010.1
P63
2
数显回弹仪
HT225W
1套
山东乐陵2010.2
P63
3
3米直尺
含塞尺
2套
新乡市衡器厂
P63
4
取芯机
HZ-20
1台
无锡路达2009.2
P63
5
测距仪
60米
1台
河北2009.4
P63
6
皮尺
5米、10米、50米
3套
新乡市衡器厂
P63
7
泥浆比重计
全套
3套
上海路达2007.8
P63
八、路基路面检测（压实度、厚度、平整度、弯沉、路面构造深度、摩擦系数）
1
灌砂筒
直径150、100mm
4套
上虞市华丰
P65
2
路面构造深度测定仪
PS-1
1台
沧州申克2009.1
P65
3
3米直尺
含塞尺
2套
新乡市衡器厂
P65
4
路面摆式摩擦系数测定仪
BM-III
1台
绍兴路友2009.8
P65
5
轻型触探仪
683*700
1台
无锡路达2008.12
P65
6
路面渗水系数测定仪
YG812D
1台
上海雷韵2008.12
P65
7
贝克曼弯沉仪
5.4米
1台
天津庆达2009.11
P65
8
取芯机
HZ-20
1台
无锡路达2009.2
P65
九、砌石工程常规试验检测
1
压碎值测定仪
国标
1
上虞市道墟2007.10
P67
2
砂当量测定仪
SD-2
1台
上海路达2009.11
P67
3
针片状规状仪
/
2套
上虞市道墟2008.3
P67
4
静水天平
JF-2004
1套
沈阳龙腾2010.3
P67
5
游标卡尺
I型
2套
无锡锡工量具2010.2
P67
6
震击式标准振筛机
ZBSX92A
1台
上海路达2010.2
P67
十、钢材、焊接试验
1
钢筋硬度计
hxd-1000t
1台
河北筑龙2008.11
P69
2
万能材料试验机及附件
WE-1000B型
1台
绍兴市肯特2008.4
P69
3
钢筋标距仪
ZBSX92A
1台
绍兴市肯特2009.5
P69
十一、测量设备（全站仪）
1
经纬仪
200*270
1台
南京环球2009.5
P71
2
全站仪
KTS-500
1台
上海雷韵2009.8
P71
注：
机电工程专项资质按“公路水运工程监理企业基本试验检测能力或仪器设备配备标准”填写。
公路工程监理企业资质申请企业业绩汇总表
企业名称：
****公司（盖公章）
序号
项目名称
项目等级
项目建设情况（竣工/交工）
监理合同段
监理业务等级
项目所
在省份
建设规模
项目总投资
（万元）
合同建安费
（万元）
监理服务费
（万元）
监理开始
日期
监理结束
日期
证明材料页码
1
省道S123线同新至桐川公路新庄湾至桐川段建设工程
一级公路
竣工
C合同
二类
河南
路基、路面、交安设施，全长24.58KM
35000
35000
350
2012/9/1
2013/2/1
P.70
2
济宁县新庄至刘寨通乡公路建设工程
一级公路
竣工
A合同
二类
河北
路基、路面、交安设施，全长24.58KM
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