病史 问诊.docx

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病史问诊

一、便秘

简要病史：

女，21岁，腹胀、排便不畅3年就诊。

本例患者最可能是功能性便秘，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）询问便秘的起病与病程、间歇或持续发作、是否因工作压力、精神紧张诱发。

（2）询问病人大便的性状、排便量、频度、排便是否费力，以确定是否便秘。

（3）相关伴随症状：

如伴呕吐、腹胀、肠绞痛的情况。

（4）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无肠易激综合征等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。

二、便血

简要病史：

男，6l岁，反复血便1月余急诊就诊。

本例患者可能是结肠癌引起的血便，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）便血的病因和诱因有否饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。

有否服药史或集体发病，有无精神因素。

便血的颜色及其与大便的关系有助推测出血部位、速度及可能的病因。

（2）便血量有助推测出血量。

但由于受粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。

（3）一般情况有否口渴、黑噱、头晕、意识障碍、出汗、心悸等症状。

（4）相关伴随症状：

如伴上腹痛的情况。

（5）发病以来饮食、睡眠、大便、尿量和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用止血药物治疗，若用过，疗效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史；2．与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无炎症性肠病等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。

三、多尿

简要病史：

女性，50岁，发现多尿1周就诊。

本例患者多尿原因待查，相关的病史采集应包括：

（一）现病史及相关病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）有无诱因，排尿的频度、尿量，饮水量，夜尿量与日尿量的差别，每日尿量波动情况。

（2）尿的颜色，有无血尿，有无尿急、尿痛。

（3）是否口渴、喜饮凉水、喜食流食；有无头晕、心慌等脱水表现。

（4）有无复视、视野缺损、视物模糊；有无听力障碍；有无泌乳、停经。

（5）一般情况问诊：

饮食、睡眠、大便和体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：

血常规、尿常规、血／尿渗透压、血／尿生化、尿路B超、颅脑及垂体的CT、MRI。

（2）治疗及病情变化。

（二）相关既往及其他病史的问诊

1．既往有无结核病、肾脏病、尿路结石、肿瘤、中枢神经系统疾病及精神疾病，是否接受利尿剂、造影剂、碳酸锂、两性霉素B等药物治疗；外伤手术史。

2．职业、毒物接触史；3．婚育史，是否正在妊娠，月经是否规律，有无流产史及妇科疾病。

4．有无遗传疾病史。

四、恶心与呕吐

简要病史：

男性，54岁，呕吐伴上腹胀痛3天急诊就诊。

本例患者可能是十二指肠球溃疡伴幽门梗阻引起的呕吐，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病可能诱因：

如季节、饮食等。

（2）呕吐的情况：

如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。

（3）呕吐物的性质：

如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。

（4）相关伴随症状：

如伴腹痛的情况。

（5）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如血常规、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史；

2．与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等；3．有无烟酒嗜好；4．有无肿瘤等家族史。

五、发热

简要病史：

女性，25岁，2天来高热伴尿痛来急诊就诊。

初步诊断：

急性尿路感染。

问诊内容如下：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病可能诱因：

如妇女卫生状况差及劳累等。

（2）体温升高和变化情况，有无寒战。

（3）尿痛的性质（烧灼痛、刺痛）及与排尿时间的关系，是否伴尿频、尿急和排尿困难。

（4）尿的颜色变化（如出现血尿或混浊状脓尿）。

（5）有无腰痛。

（6）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如到医院做尿常规、血常规、尿细菌学检查和肾脏B超检查等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素?

疗效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病病史或服用

免疫抑制药物史，月经和婚育史及不洁性交史等。

【例题2】

简要病史：

男性，52岁，2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。

初步诊断：

右下肢丹毒。

问诊内容如下：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊、

（1）发病可能诱因：

如有无足癣、皮肤局部破损等。

（2）体温升高和变化情况，有无寒战。

（3）右下肢皮肤红、痛的特点，如范围大小、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对行走和右下肢活动有无影响。

（4）有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，食欲减退等。

（5）发病以来大便、小便和睡眠情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如到医院做血常规检查和局部细菌学检查等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素?

疗

效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病病史或

服用免疫抑制药物史等。

六、腹痛

简要病史：

男，2l岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。

本例患者最可能是急性阑尾炎引起的腹痛，相关的病史采集应包括：

（一）现病史。

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）起病情况：

①有无饮食、受寒等诱因。

②是突然发病还是缓慢起病，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别；缓慢起病者要考虑功能性与器质性。

（2）腹痛的性质和程度：

是阵发性绞痛还是持续性胀痛；是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛。

（3）腹痛的部位：

是全腹痛还是局部痛，什么部位最明显，有无放射痛（牵涉痛），有无转移性腹痛。

⑧有无缓解和加重因素，包括禁食、保温和体位等。

（4）恶心、呕吐的情况：

恶心、呕吐的频率，呕吐物的性质和量等。

（5）发病以来饮食、睡眠和大便情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹邵CT等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用抗生素治疗，若用过，疗效如伺?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。

有无腹部手术史。

3.有无烟酒嗜好。

4.有无肿瘤等遗传家族史。

七、腹泻

简要病史：

男性，19岁，反复腹泻、脓血便2年余，门诊入院。

本例患者最可能是溃疡性结肠炎引起的腹泻，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病可能诱因：

如饮食、精神紧张等。

（2）起病及病程：

如起病缓慢，病程较长等。

（3）腹泻次数、量及粪便性状：

如每天几次，大便量多少，烂或稀薄或水样，肉眼脓血的量等。

（4）相关伴随症状：

如疼痛，腹泻与腹痛的关系，便后腹痛缓解情况，有无发热等。

（5）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如粪常规、粪隐血、粪培养、血常规、结肠镜等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用抗生素等药物治疗，若用过，疗效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史。

2．既往有无与该病有关的其他病史：

有无类似发作，有无细菌性痢疾、阿米巴肠炎等病史。

3．有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好。

4．有无炎症性肠病等家族史。

八、咯血

简要病史：

男性，40岁，反复咳嗽、咳脓痰10余年，加重伴咯血2天。

本例患者最可能是支气管扩张引起的咯血，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）咯血的诱因：

有无上呼吸道感染。

（2）咯血的量、颜色和性状。

（3）有无发热，有无胸痛、呼吸困难，有无出汗，有无其他部位出血表现。

（4）10余年来咳嗽、咳痰发作的情况，痰的颜色、量、气味及痰量，与体位的关系。

每次发作诱因及持续时间。

每日咳嗽、咳痰症状加重的时间。

（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、CT、支气管镜检查等。

（2）治疗情况：

有无使用抗生素，疗效如何?

（二）相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

既往有无百日咳、麻疹病史，有无心肺疾病、血液病和结核病史。

职业史和吸烟史。

【例题2】

简要病史：

男性，25岁，低热、咳嗽2周，咯血1天。

本例患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病的诱因：

有无过度劳累、上呼吸道感染。

（2）咯血的量、颜色和性状。

（3）发热的程度、热型，是否伴乏力和盗汗。

咳嗽的性质、有无咳痰、痰的性状。

（4）有无胸痛、呼吸困难和全身其他部位出血的表现。

（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、血沉、胸片等。

（2）治疗情况：

有无使用抗生素，疗效如何?

（二）相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

有无心肺疾病、结核病、血液病和糖尿病史，有无结核接触史。

职业史和吸烟史。

九、黄疸

简要病史：

女性，62岁，巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。

此例患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤（如壶腹周围癌）引起，采集病史内容如下：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因（饮食、手术、感染等），有无肝炎接触史、药物中毒史，以与肝性黄疸相鉴别。

（2）是否伴有发热、腹痛或腰背痛，以协助胆道或胰腺病变的诊断与鉴别。

（3）是否伴有黄疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发黄，可进一步确定黄疸性质及程度。

（4）食欲、体重和睡眠情况，以了解患者全身一般情况。

2．诊疗经过

（1）实验室检查情况（血常规、血生化、尿三胆），有助于鉴别病因。

（2）影像学检查情况（B超、CT、MRCP等），了解肝胆系统和胰腺、十二指肠壶腹部情d

以及病变部位。

（3）内科、传染科治疗情况，有助于进一步处理方法的选择。

（二）相关病史

1．肝胆系统病史，胃十二指肠病史，主要为了鉴别诊断。

2．药物过敏史，为常规性询问。

【例题2】

简要病史：

男性，58岁，上腹痛2天伴发热，皮肤黄染1天。

本例病人初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，由肝外胆管结石引起。

采集病史内容如下：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：

有无进油腻饮食、暴饮暴食、劳累。

（2）腹痛特征、部位、有无放射痛；与进食、体位的关系；发展变化情况。

（3）发热程度及其特点，有无寒战。

（4）有无恶心、呕吐及神志障碍等全身中毒症状。

（5）大、小便颜色、尿量。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查（如血尿便常规、肝功能及B超等影像学检查）?

（2）治疗用药情况?

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史?

2.与该病有关的其他病史：

有无类似发作，有无肝病、胆囊结石病、蛔虫病史等。

十、惊厥

女性，25岁，全身抽搐伴昏迷半小时送来急诊。

本例患者最可能是癫痫全身发作引起的抽搐伴昏迷，相关的病史采集应包括：

现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）癫痫和其他抽搐类型发作前有无先兆症状（如特殊感觉的出现）。

（2）发作时有无意识障碍、外伤、大小便失禁。

（3）发作时的姿态、面色、声音、肢体抽搐部位和抽动次数。

（4）发作时刻（清晨、醒时、睡时、饥饿时等）、持续时间、对环境的反应。

（5）发作时的环境状态和因素。

（6）发作后的表现（意识、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等）。

2．相关鉴别问诊

（1）癔病性发作：

是否常在人多处，情绪波动时缓慢发作。

神志清，四肢乱动或握拳时拇指在拳外或有意识乱动，面色如常，无大小便失禁，暗示后可终止。

（2）昏厥：

是否先有头昏、目眩、心悸、出汗。

以后神志丧失，突然跌倒。

面色苍白、四肢凉、无抽搐、无咬舌、无尿失禁、血压降低、心跳缓慢和微弱。

数分钟或数十分钟后清醒、乏力、头昏、恶心感、排便感。

（3）鉴别问诊应详细：

发作的诱发因素（发热后、外界刺激、过劳、情绪激动、精神压力等）。

抽搐时伴发的内科情况，心慌、胸闷、呼吸困难、高热等。

3．诊疗经过问诊

（1）患者曾做过的检查，血钙等血生化、脑电图、脑CT、MRI、脑脊液等。

（2）以前用过何种药物治疗，剂量、方法、症状控制情况、疗程，有无不良反应出现、有无中断药物。

4．相关既往及其他病史的问诊

（1）过去史：

注意有无高热惊厥史、类似的既往发作、头外伤、脑炎、脑膜炎史；职业、饮食习惯、寄生虫史、服药情况和毒物接触史。

（2）有无长期疫区居住史。

（3）有无相关癫痫、高热惊厥的遗传家族史。

（4）月经史。

月经期间和怀孕期间癫痫发作情况。

十一、咳嗽咳痰

简要病史：

男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。

吸烟史40年。

本例患者最可能是慢性支气管炎急性加重引起的咳嗽、咳痰和呼吸困难，相关的病史采集

应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：

有无受凉、疲劳等。

（2）2天来咳嗽、咳痰情况，痰的性状。

呼吸困难的程度，加重和缓解的因素（体位、药物、

劳力等）。

（3）有无咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。

（4）15年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重和缓解的诱因。

有无呼吸困难。

（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。

（2）治疗情况：

有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张

等。

3.有无高血压、心脏病史。

4.吸烟的具体情况（时问、量）。

5、职业史。

【例题2】

简要病史：

男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，刺激性咳嗽2周。

吸烟史40余年。

本例患者可能是肺癌引起的咳嗽，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：

有无受凉、疲劳等，有无误吸。

（2）2周来咳嗽的特征，和以往咳嗽性质的差异。

咳嗽的昼夜变化特点。

有无咳痰。

（3）有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无发热，有无下肢水肿。

（4）10余年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重和缓解的诱因。

有无呼吸困难。

（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。

（2）治疗情况：

有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何?

（二）相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

既往其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。

有无高血压、心脏病史。

吸烟的具体情况（时间、量）。

职业史。

十二、尿频尿急尿痛

简要病史：

女性，25岁，发现尿频、尿急、尿痛3天就诊。

本例患者尿频、尿急、尿痛原因待查，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）针对尿路刺激征的问诊：

①有无可能的诱因：

是否与性生活有关。

②排尿的频率是否大于8次／天；尿痛的描述：

多为尿道口、尿道内、会阴部会耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样抽痛，膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛。

③是否合并尿道分泌物：

血性分泌物提示尿道癌，黄色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎，无色或白色稀薄尿道分泌无为支原体、衣原体等非淋菌性尿道炎，晨起排尿前少量黏稠分泌物提示慢性前列腺炎症。

（2）相关鉴别问诊：

①是否伴有发热、盗汗：

伴发热时提示与尿路感染有关，结缔组织疾病及肿瘤时也可伴有发热。

伴盗汗时需警惕尿路结核。

②是否伴有血尿：

膀胱肿瘤、出血性膀胱炎以及血尿严重的肾小球疾病时可以同时出现血尿和尿路刺激征。

③是否伴有尿不尽感或排尿困难：

多为下尿路梗阻所致，如膀胱或尿道结石、肿瘤等；但有时神经源性膀胱也会有尿频、尿急、排尿困难的症状，但尿痛症状多不明显。

④是否伴有持续性上腹痛或腰痛，如有剧烈绞痛并向下腹、会阴及大腿内侧放射：

提示伴有肾或输尿管结石。

⑤是否伴有多尿：

一方面，存在尿路刺激征的患者为了缓解症状可能会自行多饮水，导致每日尿量大于2500ml；另一方面，一些病理性或精神性因素导致的疾病情况下，也会出现排尿次数增多，如糖尿病、尿崩症和精神性多饮时，尤其糖尿病合并植物神经病变时可出现尿频、尿急、尿不尽感等神经源性膀胱症状，但尿痛症状多不明显。

糖尿病患者易合并尿路感染。

⑥是否伴有结缔组织疾病表现：

如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现时，需考虑结缔组织病引起的间质性膀胱炎，但这部分患者可能经过免疫抑制剂或细胞毒药物的治疗，同时需要考虑感染和出血性膀胱炎的可能。

（3）一般情况问诊：

饮食、睡眠、大便和体重变化。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：

血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路B超、膀胱镜等。

（2）治疗及病情变化：

抗生素治疗效果。

（二）相关既往及其他病史的问诊

1．既往有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史；药物过敏史，外伤手术史。

2．职业、毒物接触史、性病及冶游史。

3．婚育史，有无流产史及妇科疾病。

十三、呕血

简要病史：

男，21岁，呕血1天急诊就诊。

本例患者可能是食管贲门黏膜撕裂症引起的呕血，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）明确是否为呕血：

注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。

（2）起病诱因：

有否饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。

（3）呕血的颜色：

有助推测出血的部位和速度，如食管病变或出血量大、出血速度快者多

为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色。

（4）呕血量：

可作为估计出血量的参考，但因为部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应

该结合全身表现估计出血量。

患者的一般情况，有否口渴、黑矇、头晕、出汗、心悸等症状。

（5）相关伴随症状：

如伴上腹痛的情况。

（6）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如血常规、腹部CT、胃镜或上消化道钡餐等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、肝硬化等。

3．有无烟酒嗜好。

4．有无肿瘤等家族史。

十四、水肿

简要病史：

女性，30岁，间断双下肢水肿1个月。

本例患者水肿原因待查，相关的病史采集应包括：

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）针对水肿：

1）有无诱因和前驱症状，是否与月经有关；2）首先发生水肿的部位和发生顺序，是否受体位影响；3）水肿发生的速度；4）水肿是否双侧对称；5）是否合并胸水、腹水。

（2）针对其他系统：

1）局部皮肤是否有增厚、红肿、发热或压疼，局部是否有静脉曲张；2）否有慢性肺病、心脏疾病史；3）是否有肝炎、肝硬化病史；4）尿量、尿色、是否有夜尿增多，尿和肾功能检查是否正常；5）是否有结缔组织疾病病史，是否有皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡、局部皮肤增厚、变硬等；6）是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、体重下降、便秘、腹泻等症状；7）是否有厌食、皮下脂肪减少；8）是否有导致水肿的用药史。

（3）发病以来一般情况问诊，包括精神、睡眠情况，大便情况等。

2．诊疗经过

（1）发病以来是否曾到医院就诊，有无做过相关检查：

血、尿、粪便常规；生化检查，胸片、心电图、超声心动图、腹部B超，甲状腺功能等。

（2）用何种药物治疗，如是否用过利尿剂等，效果如何。

十五、头痛

女性，27岁，因剧烈头痛和发热一周伴复试入院。

本例患者最可能是结核性脑膜炎引起的头痛，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病可能诱因：

结核接触史、卫生状况差等。

（2）体温升高和变化情况，有无寒战。

（3）头痛的性质：

头痛局限于某一侧、枕部或全头部。

双颞、枕部。

持续性或阵发性。

钝痛或束带紧扎样头痛。

有无搏动性等。

（4）伴随症状：

有无恶心、呕吐、畏光和畏声。

癫痫、言语障碍，瘫痪等神经系统症状。

（5）发病以来饮食、睡眠和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

做过哪些检查?

如到医院做过的尿常规、血常规、脑脊液检查、颅

脑CT／MR等。

（2）治疗和用药情况，疗效如何?

如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素?

疗效如何?

（二）相关病史

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：

既往有无颅脑外伤、五官疾病。

有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，月经和婚育史及不洁性交史。

有无去过林牧区等。

十六、无尿少尿

简要病史：

男性，40岁，间断尿少2周就诊。

本例患者尿少原因待查，相关的病史采集应包括：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别问诊

（1）有无诱因，排尿的频度，是否排尿困难，尿量。

（2）尿的颜色，有无血尿、脓尿，有无尿频、尿急、尿痛，有无下腹憋胀感。

（3）是否伴发热、盗汗，有无水肿，是否口渴。

（4）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：

血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路B超、腹部CT、MRI、膀胱镜等。

（2）治疗及病情变化：

是否用过药物处理，如补液、利尿剂等，效果如何。

（二）相关的既往及其他病史的问诊

1．既往有无心脏病、结核病、高血压、溃疡病、肾炎、尿路结石、肿瘤，是否接受收缩血管药物、ACEI、NSAID治疗I夕h伤手术史。

2．职业、毒物接触史。

十七、消瘦

简要病史：

患者女性，30岁，半个月来消瘦、多食伴心悸。

本例患者，年仅30岁，消瘦时间不长，而同时伴有多食、心悸。

最可能是甲状腺功能亢进

症引起消瘦，因此病史采集内容如下：

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

1）发病诱因，如劳累、精神紧张等。

2）体重下降多少，与平时比较衣服变大、裤腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。

3）食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系。

4）心悸发生时间，脉率快慢、是否规整。

5）有无气短、乏力、手颤、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适或突眼等情况，有无情绪变化。

6）发病以来有无口渴多饮、多尿，大便和睡眠情况如何。

有无服用减肥药，甲状腺激素史。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如甲状腺功能、血糖、心电图检查等，检查结果如何。

（2）做过哪些治疗，如是否服用过抗甲状腺药物等，治疗效果如何。

（二）相关病史

1.药物过敏史。

2.与消瘦的其他常见病有关的其他病史：

既往结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、心脏病史。

月经、婚育史、家族甲