浙江省新型农村合作医疗信息化管理系统.docx

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浙江省新型农村合作医疗信息化管理系统

浙江省新型农村合作医疗信息化管理系统

基本功能规范（试行）

　　一、新型农村合作医疗信息化管理系统的总体要求

管理系统必须包含基础数据采集管理、结报流程管理、财务管理、系统辅助管理、信息公示查询、统计分析等六个方面内容。

（一）系统运行基本要求

操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务。

1.系统须设置初始化及各级权限管理。

2.系统须保证7×24小时安全运行，并有冗余备份。

3.系统具有友好的用户界面，必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式，以便提高操作速度，减少两者互换带来的不便。

4.要求系统数据处理必须准确无误，否则为不合格产品。

（二）系统运行的维护与管理

系统在运行过程中，必须建立日志管理、各项管理制度

及各种操作规程。

系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。

（三）数据库的设计和使用

必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性及保密性。

在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。

数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定：

1.《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》；

2.《中华人民共和国保守国家秘密法》；

3.《中国计算机安全法规标准》。

在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前，用户必须保留纸张文档作为法律依据。

（四）系统数据技术规范要求

1.数据输入：

提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据技术。

2.数据共享：

必须提供系统数据共享功能。

3.数据通信：

必须具备通过网络自动通信交换数据的功能，尽可能避免通过介质（如软盘、磁盘、光盘等）交换数据。

4.数据备份：

具备数据备份功能，包括自动定时数据备

份，程序操作备份和手工操作备份。

为防止不可预见的事故及灾害，备份数据必须异地存放。

5.数据恢复：

具备数据恢复功能，包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。

6.数据字典编码标准：

数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字典、地方标准数据字典和用户数据字典。

为确保数据规范，信息分类编码应符合我国法律、法规、规章及有关规定，对已有的国标、行业标准及部标的数据字典，应采用相应的有关标准，不得自定义。

使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则扩充。

在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限制导致已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。

（五）系统保密安全防范措施

1.系统必须有严格的权限设置功能。

为方便用户，此设置应尽可能灵活。

2.数据安全：

系统应具备保证数据安全的功能。

重要数据，系统只能提供有痕迹的更正功能，预防利用计算机犯罪。

3.重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。

从数据输入、处理、存储、输出严格审查和管理，不允许通过合作医疗管理信息系统非法扩散。

4.重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存入机内，对存贮磁性介质或其它介质的文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。

二、基础数据采集管理功能

基础数据采集管理是对本地区参保人员的基本信息管理，包括以下几个方面：

（一）编码管理

全省统一采用14位数字码编码规则进行编制。

包括6位行政区划代码、2位乡镇编码、2位行政村编码和4位户编码组成。

表示形式如下：

XXXXXXXXXXXXXX

各县（市、区）行政区划代码根据国家有关规定统一执行，详见附表1。

乡镇、行政村、户的编号由各县（市、区）确定

（二）乡镇、行政村和家庭信息管理

乡镇管理包括乡镇的编码、乡镇名称等，要实现乡镇的查询、增加、删除与修改等功能。

行政村管理包括村的编码、村名称、村联络员、联系电话等，要实现对村的查询、增加、删除与修改等功能。

家庭信息管理包括户编码、户主身份证号码、详细地址、联系电话、家庭属性（正常、注销）等信息，要实现对户的查询、增加、删除与修改等功能。

（三）个人信息管理

包括身份证号码（唯一识别码）、姓名、性别、出生日期、属性（正常、低保、军烈属等）、户代码、状态（正常、注销）等，要实现对个人信息的查询、增加、删除与修改等功能，以便对个人信息进行统计、汇总、查询。

乡镇、行政村、家庭信息及个人信息管理要支持批量导入、导出，各地在实际操作中可从现有公安系统中导入。

（四）介质管理

为了方便本地管理和异地就诊信息共享，要求给每个参保人定制一本病历卡，封面内容包括持卡人的姓名、性别以及照片和户编码等基本信息，病历卡的编号为个人身份证号码。

病历卡封面上印条码，条码内记录持卡人的姓名、身份证号码和户编码等信息。

有条件的地区可以根据实际情况定制其他身份识别介质（如二维条码卡、IC卡、指纹识别系统等），任何身份识别介质必须包含姓名、性别、身份证号码和户编码。

三、结报流程管理功能

结报流程管理应根据当地的新型农村合作医疗实施方案，结合当地参保农民医药费用结报的实际流程进行定制。

必须具备以下功能模块：

（一）结报数据审核系统

对每一笔业务数据进行分类汇总，对汇总后的数据按照现有的新型农村合作医疗报销方案进行核算，在报销前要对汇总信息和核算信息进行严格的审核，报销后要复核。

未经审核的业务，系统拒绝报销。

（二）报销管理系统

对每一笔已经通过审核的业务，根据核算情况，如实完成报销处理，打印报销清单。

每张报销清单要注明报销金额、领款人、报销日期等信息。

报销信息在复核后不得进行修改和删除。

（三）业务查询系统

对每一笔业务数据、报销数据、业务清单、审核清单等信息的查询、汇总。

（四）数据备案

对每一笔报销费用的审核清单、报销清单等信息进行完整的备案。

四、财务管理功能

通过财务管理功能实现对新型农村合作医疗资金的监督和严格控制。

主要包括以下功能模块：

（一）费用征缴管理系统

管理每年度的费用征缴情况和本地区新型农村合作医疗基金资金来源的构成情况，包括上年基金结转情况，省、市、县（市、区）、乡镇各级财政补助经费到位情况，参保人个人交费情况，集体资金补助情况，以及其他资金来源信息。

每期费用征缴结束以后，对征缴数据进行公布、确认。

确认后不得对本期征缴数据再进行增加、修改、删除。

（二）基金核算管理系统

包括日常核算和账户处理两个部分，具体要求参照省财政厅新型农村合作医疗基金财务管理和会计核算的有关政策文件执行。

（三）结报中心支付情况管理系统

对结报中心的支付情况进行汇总、审查。

（四）定点医疗机构支付情况管理系统

对本地区新型农村合作医疗定点医疗机构的支付情况进行汇总、审查。

（五）非定点医疗机构支付情况管理系统

对新型农村合作医疗非定点医疗机构的支付情况进行汇总、审查。

（六）参保人支付情况管理系统

对新型农村合作医疗参保人员发票总额、可报金额、实报金额、自付费用、本月累计报销金额、本年度累计报销金额等情况进行查询、汇总、公布。

（七）医药费用分类报销管理系统

根据业务汇总数据，完成医药费用分类汇总。

（八）与指定金融机构的接口

与当地财政专户或者国有商业银行接口，进行业务交流，加强新型农村合作医疗资金的监管。

最终实现“见账不见钱、见钱不见账”的管理模式。

五、辅助管理

主要负责系统的参数设置、基础数据库管理，以完成系统的初始化功能，包括以下模块：

（一）定点医疗机构管理

包括医疗机构的登记号、机构名称、机构地址、机构法人等基本信息。

医疗机构登记号均采用最新22位编码，可从浙江省卫生信息网下载。

（二）医院接口

区内定点医疗机构通过与现有的医院HIS系统接口，保证数据能够及时、准确地导入、导出。

区外、非定点医疗机构根据省卫生信息中心制定的统一数据格式，将非本区参保人员就诊信息，及时上传至省级数据中心，参保对象所属县（市、区）结算中心从省级数据中心下载，实现区外就诊信息共享。

（三）药品字典管理系统

采用全省统一的药品字典，由省卫生厅提供，更新内容从省卫生信息网下载。

（四）收费项目管理系统

采用全省统一的收费项目管理系统，由省卫生厅提供，更新内容从省卫生信息网下载。

（五）系统参数设置

为适应本地区的新型农村合作医疗方案调整，系统通过参数设置来修改计算公式及其他有关内容。

六、信息公示功能

主要实现对合作医疗整个操作流程、财务状况、各个乡镇、村有关信息、报销信息等内容进行公示。

公示的基本内容和格式如下：

（一）合作医疗报销公布表

统计时间从至村

序号

户主

患者姓名

发票金额

可报金额

报销金额

本期报

销累计

总报销累计

合计

制表单位打印日期

（二）合作医疗参保情况公布表

参保年份村

序号

户主

参保人姓名

制表单位打印日期

（三）合作医疗财务状况公布表

统计日期

上年度结转

本年度筹资总数

本年度基金

总数

省财政补助

地市级财政补助

县级财政补助

乡镇财政补助

村社区筹资

参保人员交费

其他资金来源

本期报销总数

基金结余总数

本月报销总数

本月报销人次

本期累计

报销人次

制表单位打印日期

七、信息汇总、统计、分析、决策管理功能

主要实现对现有数据进行统计分析，统计报表按照省统一格式输出，并将数据通过互联网按规定格式上报到省数据中心。

统计项目如下：

（一）信息月报

将本地区的合作医疗工作月度报表，包括基金运转情况；在县、乡两级医疗机构就医的报销情况；在地（市）及地（市）级以上医疗机构就医的报销情况等（参照附表2），逐月上报。

（二）业务信息日报

每天对本地区的新型农村合作医疗的业务数据进行汇总、统计后，将汇总信息及时上报。

上报数据采用统一的格式和类型，包括：

1.合作医疗参保情况汇总表（见附表3）

2.合作医疗筹资情况汇总表（见附表4）

3.合作医疗报销疾病分布汇总表（见附表5）

4.合作医疗报销医院分布汇总表（见附表6）

5.合作医疗医药费用分段报销汇总表（见附表7）

6.合作医疗费用分布汇总表（见附表8）

7.合作医疗报销人员分类汇总表（见附表9）

8.合作医疗报销情况汇总表（见附表10）

各地可根据实际情况，增加统计表格，如合作医疗报销乡镇分布汇总表（见附表11），xx乡镇各村合作医疗报销分布汇总表（见附表12）等。

附表1全省地区行政代码表

代码

名称

330000

浙江省

330100

杭州市

330102

上城区

330103

下城区

330104

江干区

330105

拱墅区

330106

西湖区

330108

滨江区

330122

桐庐县

330127

淳安县

330181

萧山区

330182

建德市

330183

富阳市

330184

余杭区

330185

临安市

330200

宁波市

330203

海曙区

330204

江东区

330205

江北区

330206

北仑区

330211

镇海区

330225

象山县

330226

宁海县

330227

鄞州区

330281

余姚市

330282

慈溪市

代码

名称

330283

奉化市

330300

温州市

330302

鹿城区

330303

龙湾区

330304

瓯海区

330322

洞头县

330324

永嘉县

330326

平阳县

330327

苍南县

330328

文成县

330329

泰顺县

330381

瑞安市

330382

乐清市

330400

嘉兴市

330402

秀城区

330411

秀洲区

330421

嘉善县

330424

海盐县

330481

海宁市

330482

平湖市

330483

桐乡市

330500

湖州市

330501

吴兴区

330501

南浔区

330521

德清县

330522

长兴县

代码

名称

330523

安吉县

330600

绍兴市

330602

越城区

330621

绍兴县

330624

新昌县

330681

诸暨市

330682

上虞市

330683

嵊州市

330700

金华市

330702

婺城区

330721

金东区

330723

武义县

330726

浦江县

330727

磐安县

330781

兰溪市

330782

义乌市

330783

东阳市

330784

永康市

330800

衢州市

330802

柯城区

330821

衢江区

330822

常山县

330824

开化县

330825

龙游县

330881

江山市

330900

舟山市

代码

名称

330902

定海区

330903

普陀区

330921

岱山县

330922

嵊泗县

331000

台州市

331002

椒江区

331003

黄岩区

331004

路桥区

331021

玉环县

331022

三门县

331023

天台县

331024

仙居县

331081

温岭市

331082

临海市

332500

丽水市

332501

莲都区

332502

龙泉市

332522

青田县

332523

云和县

332525

庆元县

332526

缙云县

332527

遂昌县

332528

松阳县

332529

景宁县

附表2浙江省新型农村合作医疗工作月度报表

填表单位：

填表人：

联系电话：

填报日期：

年月

一、合作医疗基金运转情况

期内在保

人数（万人）

上年结转

资金（万元）

当年实际到位资金（万元）

本月发生报销支出（万元）

当年累计发生

报销支出（万元）

本月期末剩余资金（万元）

二、在县、乡两级医疗机构就医的报销情况

报销人

次数

报销者住院发生医药费总额（万元）

报销者住院可报销医药费总额（万元）

住院结报医药费总额（万元）

门诊结报医药费总额（万元）

特殊病门诊结报医药费总额（万元）

结报医药费合计

（万元）

当月

当年

累计

三、在地（市）及地（市）级以上医疗机构就医的报销情况

报销人次数

报销者住院发生医药费总额（万元）

报销者住院可报销医药费总额（万元）

住院结报医药费总额（万元）

门诊结报医药费总额（万元）

特殊病门诊结报医药费总额（万元）

结报医药费合计（万元）

当月

当年

累计

附表3合作医疗参保情况汇总表

单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月

乡镇名称

分类汇总

其中：

特殊人群

总人口

应参保人数

实际参保人数

参保比例

实际筹资总数

低保

军烈属

其他

合计

合计

制表人打印日期

附表4合作医疗筹资情况汇总表

单位年度

上年度结转

本年度筹资总数

本年度基金

总数

省财政补助

地市级财政补助

县级财政补助

乡镇财政补助

村社区筹资

参保人员交费

其他资金来源

本期报销总数

基金结余总数

附表5合作医疗报销疾病分布汇总表

单位年月

病种编号

病种名称

报销人数

发票合计

可报金额

报销金额

报销比例

合计

制表人打印日期

附表6合作医疗报销医院分布汇总表

单位　　　　　　年　　　　　　　　　　　月

报销医疗机构

人数

费用总数

可报金额

报销金额

报销比例

县级定点医院

市级定点医院

省级定点医院

本市非定点医院

省内非定点医院

省外医院

乡镇卫生院

其他

合计

制表人打印日期

附表7合作医疗医药费用分段报销汇总表

单位　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月

报销分段（元）

报销人次

发票合计

可报金额

报销金额

报销比例

0-500

501-1000

1001-2000

2001-3000

3001-4000

4001-5000

5001-6000

6001-7000

7001-8000

8001-9000

9001-10000

10001-20000

20001-30000

30001-40000

40001-50000

50001-

合计

制表人打印日期

附表8合作医疗费用分布汇总表

单位年月

费用名称

发票合计

占总费用比例

西药费

中草药

无住院清单

其他费用

材料费

输血费

化验费

手术费

放射费

特殊检查费

治疗费

特殊治疗费

检查费

住院费

合计

制表人打印日期

附表9合作医疗报销人员分类汇总表

　单位　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月

人员类别

人数

发票合计

可报金额

报销金额

报销比例

正常

低保

军烈属

其他

0~7岁

8~17岁

18~60岁

60岁以上

合计

制表人打印日期

附表10合作医疗报销情况汇总表

单位年　　月

本日报销总人次

本日最低报销金额

本日最高报销金额

本日报销金额达到封顶人次数

本月累计报销金额

本年度累计报销金额

制表人打印日期

附表11合作医疗报销乡镇分布汇总表

统计时间从至

乡镇

报销人次

发票合计

可报金额

报销金额

报销比例

合计

制表人打印日期

附表12xx乡镇各村合作医疗报销分布汇总表

统计时间从至

村

报销人次

发票合计

可报金额

报销金额

报销比例

合计

制表人打印日期