介入(手术)医师准入资质制度与审批程序.docx

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手术/介入医师资质准入制度及审批程序

一、成立手术/介入医师资质准入制管理委员会（见附件一），由分管手术科室的院长担任主任委员，医务科主任及各手术科室的主任担任委员。

主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应科室主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。

职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医务科。

职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资质准入范围和标准

（一）手术分类（见附件二）

1、Ⅰ级手术普通常见的小手术，简单、易操作，手术难度和风险较小。

2、Ⅱ级手术各种中等手术，手术难度和风险一般，比较容易操作。

3、Ⅲ级手术包括手术过程较复杂、技术难度较大的各种大手术以及对临床经验和操作技术要求较高的各种微创腔镜手术。

4、Ⅳ级手术手术过程复杂、手术技术难度和风险极大、新开展手术及需要多科合作同时进行的手术。

（二）各级医师手术分级（附件三）

（三）手术医师资质准入审批标准

1、Ⅰ级手术由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练；

2、Ⅱ级手术由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；

3、Ⅲ级手术由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；

4、Ⅳ级手术由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上。

（四）特殊情况下的审批标准

1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；

2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；

3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

三、手术医师资格准入审核程序

（一）手术医师提出申请

医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》（附件四），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。

（二）科室评审小组意见

各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

（三）医院专家小组审定

结合科室意见，由医务处召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。

（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务处留存。

四、手术医师资质准入管理制度

（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。

违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。

若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。

若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。

（二）医院每年对手术医师资质认定一次。

医务处定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。

（三）报告制度

手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。

手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。

（四）特殊情况的处理

1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。

3、神经内科、心内科、呼吸内科相关介入手术参照本制度执行。

附一：

手术医师资质准入制管理委员会成员

主任委员：

副主任委员：

委员：

委员会下设手术医师资质准入评定专家组

组长：

副组长：

成员：

介入手术医师资质准入制管理委员会成员

主任委员：

副主任委员：

委员：

委员会下设手术医师资质准入评定专家组

组长：

副组长：

成员：

附二：

手术分级目录

心胸外科手术分级

Ⅰ级手术：

1、胸膜粘连烙断术

2、胸膜固定术

3、纵隔气肿切开减压术

4、胸腔闭式引流术

5、脓胸大网膜填充术

6、胸壁、胸膜活检术

7、颈部气管造口再造术

8、开胸冷冻/射频治疗

9、脓胸引流清除术

10. 心包穿刺术

11. 心包切开引流术、心包部分切除术

12. 动脉导管未闭结扎术

Ⅱ级手术：

1、膈肌修补术

2、胸壁外伤扩创术

3、开胸探查术

4、心包开窗引流术

5、肺大泡切除修补术

6、肺楔形切除术

7. 心包剥脱术

8、纵隔肿物切除术

Ⅲ级手术：

1. 动脉瓣膜直视下成形术

2、二尖瓣闭式扩张术

3、房间隔缺损修补术

4、动脉导管闭合术

5、二尖瓣置换术

6、主动脉瓣置换术

7、室间隔缺损修补术

8. 主-肺动脉间隔缺损修复术

9. 简单的婴幼儿心脏手术

10、肺癌根治术

11、肺段切除术

12、全肺切除术

13、食管癌根治术

14、胸腺癌切除术

15、各种胸腔镜手术

Ⅳ级手术：

1、法鲁氏三联症矫治术

2、冠状动脉搭桥术

3、完全型心内膜垫缺损矫治术

4、双瓣置换术

5、法鲁氏四联症矫治术

6、复合性先天性心脏畸形矫治术

7、冠脉搭桥+换瓣术

8、全腔肺动脉吻合术

9、右室双出口矫治术

10. 完全性大动脉转位矫正手术

11、左室流出道狭窄疏通术

12、升主动脉替换加主动脉瓣替换术

13、肺叶袖式切除术

14. 胸内大血管损伤修复术

15. 主动脉瘤切除术加人工血管置换术

16. 矫正性大动脉转位合并心内畸形的矫正术

17. 较复杂的新生儿、婴幼儿心脏手术

18. 有严重合并症的心脏手术

19. 心脏移植、心肺移植、人造心脏植入术

20. 新技术新项目手术

血管外科手术分级

Ⅰ级手术：

1. 动、静脉插管术

2. 血管缝合术

3. 浅表静脉手术

Ⅱ级手术：

1. 外周动、静脉取栓术

2. 血管吻合术

3. 外周较小动、静脉瘤切除术

4. 简单静脉段移植术

5. 大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术

6. 大隐静脉腔内激光治疗、旋切术

7. 股深静脉瓣膜成形术

Ⅲ级手术：

1. 动脉大隐静脉架桥术

2. 动脉人工血管架桥术

3. 较大动脉动脉瘤切除术

4. 颈动脉内膜切除术

5. 颈部动脉瘤手术

6. 一般下腔静脉手术

Ⅳ级手术：

1. 胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术

2. 复杂下腔静脉手术

3. 血管镜手术

4. 新技术新项目手术

心内科手术分级

Ⅰ级手术：

1、经皮选择性静脉造影术

2、经皮静脉内溶栓术

3、经皮选择性动脉造影术（不含脑及冠脉）

4、经皮选择性动脉置管术（包括各种药物治疗、栓塞）

Ⅱ级手术：

1、经皮静脉内滤网置入术

2、经皮超选择性动脉造影术

3、心内电生理检查

4、临时起搏器植入术

Ⅲ级手术：

1、经皮动脉支架置入术（包括肢体动脉、颈动脉、肾功脉）

2、经皮动脉球囊扩张术

3、经皮瓣膜球囊成形术（包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣膜成形术、房间隔手剥术）

4、经皮心内膜心肌活检术（不含病理诊断及其它特殊检查）

5、冠状动脉造影术

6、经皮冠状动脉内溶栓术

7、射频消融术（不包括房颤）

8、永久起搏器置入术（不包括ICD）

Ⅳ级手术：

1、经皮大动脉支架植入术（包括腹主动脉、假性动脉瘤）

2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）

3、经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）

4、冠状动脉内膜旋磨术

5、定向冠脉内膜旋磨术

6、先心病室间隔缺损介入封堵术

7、房颤射频消融术

8、永久起搏器（ICD）置入术

9、、冠脉血管内超声检查术（IVUS）

神经内科手术分级

Ⅰ级手术：

1.全脑血管造影

2.主动脉弓造影

3.选择性颈总动脉、锁骨下动脉造影

4.超选择性颈外动脉、颈内动脉、椎动脉造影

5.选择性颈内静脉造影

Ⅱ级手术

1.颅外段脑动脉狭窄无保护装置下支架成形术

2.颈总动脉支架成形术

3.椎动脉开口支架成形术

4.锁骨下动脉支架成形术

Ⅲ级手术

1.颅内段窄颈动脉瘤栓塞术

2.颈总动脉狭窄支架成形术

3.颈内动脉狭窄支架术

4.锁骨下动脉狭窄支架术

Ⅳ级手术

1.颅内动脉急诊介入溶栓、成形术

2.新开展的手术

附三:

手术医师分级及各级医师手术范围

⒈甲等资质：

主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；

⒉乙等资质：

副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；

⒊丙等资质：

主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；

⒋丁等资质：

取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：

⒈甲等资质：

具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；

⒉乙等资质：

具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。

⒊丙等资质：

具有Ⅰ、Ⅱ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。

⒋丁等资质：

具有Ⅰ级手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

附四：

手术/介入医生资格准入审批表

姓名

年龄

学历

职称

科室

工作时间

申请时间

原准入资格

病种

拟申请准入资格

病种

等级

等级

申请理由：

申请人：

科室讨论意见：

科主任：

专家小组审定意见：

组长：

管理委员会审核：

主任：

注：

本表一式二份，一份医务科备案，一份科室存档。