云南省第二人民医院进修申请表.doc
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云南省第二人民医院
医务人员进修申请表
姓名
选送单位
进修科目
进修时间
地址:
云南省昆明市青年路176号邮编:
650021
电话、传真:
0871-65155679(医务部)0871-65156650转2902
姓名
性别
年龄
学历
照
片
民族
籍贯
技术
职称
现任职务
进修科别
进修时间
由年月日
至年月日
工作单位
参加工作时间
单位级别请打勾
医学院校/省级/地市级/县市级/中医院/其他
医院级别请打勾
三级/二级/一级/其他
单位通讯地址
单位邮政编码
联系电话(单位)
是否安排住宿
手机
医师(护士)执业证号码
医师(护士)资格证号码
主要学习工作经历
进修内容和要求
选送单位对进修专业的要求和
意见
(盖章)
年月日
接收进修科室意见
同意/不同意到我科进修
时间:
年月日至年月日
科室主任签名:
(盖章)
年月日
接收医院意见
报到时间:
(盖章)
年月日
医师(护士)执业证书复印件粘贴处:
医师(护士)资格证复印件粘贴处: