云南省第二人民医院进修申请表.doc

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云南省第二人民医院进修申请表.doc

云南省第二人民医院

医务人员进修申请表

姓名

选送单位

进修科目

进修时间

地址:

云南省昆明市青年路176号邮编:

650021

电话、传真:

0871-65155679(医务部)0871-65156650转2902

姓名

性别

年龄

学历

民族

籍贯

技术

职称

现任职务

进修科别

进修时间

由年月日

至年月日

工作单位

参加工作时间

单位级别请打勾

医学院校/省级/地市级/县市级/中医院/其他

医院级别请打勾

三级/二级/一级/其他

单位通讯地址

单位邮政编码

联系电话(单位)

是否安排住宿

手机

医师(护士)执业证号码

医师(护士)资格证号码

主要学习工作经历

进修内容和要求

选送单位对进修专业的要求和

意见

(盖章)

年月日

接收进修科室意见

同意/不同意到我科进修

时间:

年月日至年月日

科室主任签名:

(盖章)

年月日

接收医院意见

报到时间:

(盖章)

年月日

医师(护士)执业证书复印件粘贴处:

医师(护士)资格证复印件粘贴处:

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