云南省医疗机构校验申请书.doc
《云南省医疗机构校验申请书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《云南省医疗机构校验申请书.doc（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
申请号：
申请日期：
医疗机构校验申请书
医疗机构（公章）
设置单位（公章）
填表日期年月日
云南省卫生厅制
填写说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2.附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位
名称代码及
数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3.附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填
一个。
4.表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5.附表14-2服务对象填写要求同4。
6.附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人
姓名；不属
于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7.附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
8.附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9.附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、
物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-5出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医闻费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）国营
（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他
隶属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属
（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （）
医疗机构地址
邮下编码□□□□□□
电话
传真
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地面积 m2
建筑面积 m2
建筑面积中业务用房面积 m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财务
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
营养师
营养士
助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
人员情况
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀
（10）r-照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钻治疗机
（14）彩色多普勒
成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普通设备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使
用率（%）
家庭病床（张）
出诊
人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
集
资
捐
款
贷
款
其
它
经常性拨款
专款
业务收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其它
支出
（万元）
人员开支
基本工资
奖金补贴
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机应用
提交资料和上级主管部门意见
申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）
□
（一）《医疗机构校验申请书》；
□
（二）《医疗机构执业许可证》及其副本；
□（三）各年度工作总结；
□（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；
□（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
□（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
□（七）特殊医疗技术项目开展情况；
□（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。
以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。
保证书
本医疗机构向云南省卫生厅所提供的申报材料均真实、合法。
如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。
保证方：
法定代表人（签名）医疗机构（公章）
上级主管部门签署
意见
年月日（公章）
设置地区（县）
卫生局意
见
年月日（公章）
卫
生
监
督
机
构
初
审
意
见
卫生监督员意见：
监督员：
年月日
处室负责人意见：
负责人：
年月日
机构负责人意见：
负责人：
年月日
卫生厅主管处室审核意见：
经办人：
负责人：
年月日年月日
厅领导审批意见：
厅领导：
（公章）
年月日年月日
核准登记事项
执业许可证登记号：
批准日期：
年月日
有效期：
年月日至年月日
医疗机第一名称：
构名称第二名称：
第三名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：
所有制形式：
经营性质：
医疗机
构类别：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
建筑面积：
床位数：
牙椅数：
诊疗科目：
主要医疗仪器：
-9-
升级会员 