控烟监督员巡查员工作记录表.docx

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控烟监督员巡查员工作记录表

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第一楼层）

监督日期：

年月日监督

员：

\项目

科室

科室内外无人员吸烟

科室内外无烟具烟蒂

禁烟标识醒目是否缺失

对吸烟人员有无人员劝阻指导

控烟巡杳人员是否及时进行楼层巡杳

药房

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

收费处

1.有2.无

1.有2.无

1.是2.否

1.有2.无

1.是2.否

输液室

1.有2.无

1.有2.无

1.是2.否

1.有2.无

1.是2.否

护士工作站

1.有2.无

1.有2.无

1.是2.否

1.有2.无

1.是2.否

急救门诊

1.有2.无

1.有2.无

1.是2.否

1.有2.无

1.是2.否

伤科

1.有2.无

1.有2.无

1.是2.否

1.有2.无

1.是2.否

内儿科

1.有2.无

1.有2.无

1.是2.否

1.有2.无

1.是2.否

肠道门诊

1.有2.无

1.有2.无

1.是2.否

1.有2.无

1.是2.否

候诊区

1.有2.无

1.有2.无

1.是2.否

1.有2.无

1.是2.否

备注:

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第二楼层）

监督日期：

年月日监督

员：

\项目科室'、

科室内外无人员吸烟

科室内外无烟具烟蒂

禁烟标识醒目是否缺失

对吸烟人员有无人员劝阻指导

控烟巡杳人员是否及时进行楼层巡杳

妇科

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

心电图室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

化验室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

体检中心

1.有2.

1.有2.

1.是2.

1.有2.无

1.是2.否

无

无

否

全科诊室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

妇科检杳室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

B超室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

备注：

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第三楼层）

监督日期：

年月日监督

员：

\项目科室、、

科室内外无人员吸烟

科室内外无烟具烟蒂

禁烟标识醒目是否缺失

对吸烟人员有无人员劝阻指导

控烟巡杳人员是否及时进行楼层巡杳

中医理疗室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

康复室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

放射科

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

药库

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

监控室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

中医科

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

中医宣教室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

备注：

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第四楼层）

监督日期：

年月日监督

员：

\项目科室、、

科室内外无人员吸烟

科室内外无烟具烟蒂

禁烟标识醒目是否缺失

对吸烟人员有无人员劝阻指导

控烟巡杳人员是否及时进行楼层巡杳

护士工作站

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

医师值班室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

病房

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

仓库

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

备注：

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第六楼层）

监督日期：

员：

年

月

日监督

项目

科室内外无人员吸烟

科室内外无烟具烟蒂

禁烟标识醒目是否缺

对吸烟人员有无人员劝阻指

控烟巡杳人员是否及时进行楼层

科室

失

导

巡杳

主任室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

会计室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

副主任室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

会议室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表

（第七楼层）

监督日期：

年月日监督

员：

\项目科室、\

科室内外无人员吸烟

科室内外无烟具烟蒂

禁烟标识醒目是否缺失

对吸烟人员有无人员劝阻指导

控烟巡杳人员是否及时进行楼层巡杳

会议室

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

天台

1.有2.

无

1.有2.

无

1.是2.

否

1.有2.无

1.是2.否

北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表

楼层：

第—楼层巡查日期：

—年—月—日

巡查员：

1.是否看到科室负责人在办公区域吸烟？

1、是2、否

2.是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？

1、是2、

否

女口是，有人吸烟

2.是否看到有人劝阻吸烟？

1、是2、否

3.是否看到有来访者在科室吸烟？

1、是2、否3、无来访

者

4.是否看到有人劝阻来访者吸烟？

1、是2、否3、无来

访者吸烟

5.是否看到该科室成员中有人敬烟？

1、是2、否

6.是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？

1、是2、

否

7.是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所

吸烟？

是否

如有，请填写该场处名称

8.科室范围内是否有明显禁烟标志？

1、是2、否

9

1、是2、否

1、是2、否

1、是2、否

1、是2、否

1、是2、否

.科室范围内是否看到烟头？

10.科室范围内是否摆放烟具?

11.科室范围内是否闻到烟味?

12.科室负责人是否有人吸烟?

13.科室负责人是否有人戒烟?

14

2、否

.科室其他成员是否有人戒烟？

1、是

如有，是否有记录？

1、是2、否

15.其他，请填

写