实地考察记录卡片.docx

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实地考察记录卡片

实地考察记录卡片（25）

（城市名称：

）

幼儿园名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如14:

35-14:

50）

一、考察要求

考察幼儿园正门左、右各200米范围内。

二、考察内容及结果

（一）周边环境治理（Ⅲ-63）

1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：

①是②否

2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：

①是②否（如不符合，请注明）

3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：

①是②否（如不符合，请注明）

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（26）

（城市名称：

）

小学名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如14:

35-14:

50）

一、考察要求

考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果

（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）

1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：

①是②否

2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：

①是②否（如不符合，请注明）

3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：

①是②否（如不符合，请注明）

（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）

1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：

①是②否

2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：

①是②否

3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：

【如否，注明烟酒经营店名称及地点】

（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）

1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：

①是②否

2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：

①是②否

3、公益性电子阅读室内容健康:

①是②否

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（27）

（城市名称：

）

小学名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如14:

35-14:

50）

一、考察要求

考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果

（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）

1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：

①是②否

2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：

①是②否（如不符合，请注明）

3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：

①是②否（如不符合，请注明）

（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）

1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：

①是②否

2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：

①是②否

3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：

【如否，注明烟酒经营店名称及地点】

（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）

1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：

①是②否

2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：

①是②否

3、公益性电子阅读室内容健康:

①是②否

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（28）

（城市名称：

）

小学名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如14:

35-14:

50）

一、考察要求

考察小学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果

（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）

1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：

①是②否

2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：

①是②否（如不符合，请注明）

3、地处交通复杂路段，上学放学时，有民警或协管员维护校园门口道路的交通秩序：

①是②否（如不符合，请注明）

（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）

1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：

①是②否

2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：

①是②否

3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：

【如否，注明烟酒经营店名称及地点】

（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）

1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：

①是②否

2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：

①是②否

3、公益性电子阅读室内容健康:

①是②否

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（29）

（城市名称：

）

中学名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如14:

35-14:

50）

一、考察要求

考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果

（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）

1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：

①是②否

2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：

①是②否（如不符合，请注明）

（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）

1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：

①是②否

2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：

①是②否

3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：

【如否，注明烟酒经营店名称及地点】

（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）

1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：

①是②否

2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：

①是②否

3、公益性电子阅读室内容健康:

①是②否

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（30）

（城市名称：

）

中学名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如14:

35-14:

50）

一、考察要求

考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果

（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）

1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：

①是②否

2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：

①是②否（如不符合，请注明）

（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）

1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：

①是②否

2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：

①是②否

3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：

【如否，注明烟酒经营店名称及地点】

（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）

1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：

①是②否

2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：

①是②否

3、公益性电子阅读室内容健康:

①是②否

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（31）

（城市名称：

）

中学名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如14:

35-14:

50）

一、考察要求

考察中学正门左、右各200米范围内，以及校内公益性电子阅读室或绿色网吧，查看相关资料。

二、考察内容及结果

（一）周边环境治理-1（Ⅲ-63）

1、上学、放学时，有公安干警或协管员执勤：

①是②否

2、设有交通标志标线和其他交通安全设施：

①是②否（如不符合，请注明）

（二）周边环境治理-2（Ⅲ-63）

1、无互联网上网服务营业场所、电子游戏经营场所、无歌厅、舞厅、卡拉OK厅、游艺厅、台球厅等娱乐场所，无非法行医或人流、性病治疗业务为主的诊所：

①是②否

2、无游商和无证照摊点，无“三无食品”销售，无恐怖、迷信、低俗、色情玩具、文具、饰品和出版物销售：

①是②否

3、烟酒经营店设置“不向未成年人出售烟酒”标志情况（记录具体细节）：

【如否，注明烟酒经营店名称及地点】

（三）活动阵地建设（Ⅲ-65）

1、建有面向未成年人的公益性电子阅读室或绿色网吧：

①是②否

2、公益性电子阅读室管理规范，有日常工作记录：

①是②否

3、公益性电子阅读室内容健康:

①是②否

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（47）

（城市名称：

）

市民学校名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如8:

35-8:

55）

一、考察要求

随机考察街道市民学校2处，查阅相关台账资料。

二、考察内容及结果（Ⅲ-28）

（一）市民学校制度健全：

①是②否

（二）有一定的师资队伍：

①是②否

（三）有教育活动记录：

①是②否

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（48）

（城市名称：

）

市民学校名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如8:

35-8:

55）

一、考察要求

随机考察街道市民学校2处，查阅相关台账资料。

二、考察内容及结果（Ⅲ-28）

（一）市民学校制度健全：

①是②否

（二）有一定的师资队伍：

①是②否

（三）有教育活动记录：

①是②否

考察小组成员签名:

实地考察记录卡片（86）

（城市名称：

）

未成年人校外活动场所名称：

考察日期：

年月日时段（精确到时段，如8:

35-8:

45）

一、考察要求

考察未成年人校外活动场所1处，查阅相关活动记录。

二、考察内容及结果（Ⅲ-65）

（一）用于开展普及性活动：

①是②否【如否，请注明】

（二）免费情况：

①是②否【如否，请注明】

考察小组成员签名: