中医院住院病历规范及范例完全版.doc

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XXX中医院

住院病历书写规范

说明

为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。

本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。

本办法参照

1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）

2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版

3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号

4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》

5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》

目录

1、住院病历2、首次病程记录

3、上级医师查房及病历修改要求4、24小时出入院记录样式

5、转科记录6、转入记录

7、术前小结8、术后首次病程记录

9、抢救记录10、出院记录

11、阶段小结12、死亡记录

13、医嘱书写要求及规范

附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则

附录2.运行病历质量考评标准（试行）

附录3.住院病历考评奖惩办法初稿

住院病历

要求：

可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。

入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十一）书写入院记录的医师签名。

样式：

XXX中医院住院病历

第次住院记录门诊号

科室病室床号住院号

姓名

性别

年龄

职业　

婚配

民族

籍贯

入院日期　

现住址

病史采集时间　

联系人姓名

与病人关系：

病史叙述者　

联系人住址

　电话：

可靠程度　

药物过敏史

发病节气

主诉：

｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。

现病史：

患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。

现症见：

｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。

｛与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况｝。

既往史：

平素身体｛健康状况｝，｛有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况｝，｛有无结核等传染病史｝，｛有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等｝，｛个人接种史｝。

个人史：

出生于｛出生地｝，久居于｛久居地｝，｛有无疫区生活史、疫水接触史｝，｛生活习惯｝，｛烟酒嗜好｝，｛居住环境是否阴冷潮湿｝，｛有无冶游史｝。

婚育史：

｛婚姻状况｝，｛何时或几岁｝结婚，配偶｛身体健康状况｝，｛孕几产几流几｝，育｛几子几女｝，｛夫妻感情状况｝。

月经史：

｛初潮年龄｝岁｛月经经期｝/｛月经周期｝｛末次月经时间或绝经年龄｝，｛月经周期、量、有无血块、痛经等描述｝。

家族史：

｛父母身体健康状况、死于何种疾病｝，｛兄弟姐妹几人，健康状况｝，有无家族遗传疾病。

中医望闻切诊：

｛神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述｝。

（神志清，精神一般，面色晦暗，语声低微，未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声，未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

）

体格检查

T：

｛体温｝℃P：

｛脉搏｝次/分R：

｛呼吸｝次/分BP：

｛血压｝mmHg

发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，慢性病面容，表情自然，自动体位，对答切题，查体合作，精神可。

皮肤弹性好，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛及肿块，眼脸无浮肿，眼球未见异常，结膜未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。

鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物。

口唇无紫绀，齿龈无异常，口腔黏膜正常，无口糜，咽腔无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。

颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，遂吞咽动作上下移动。

胸式呼吸，双侧呼吸运动一致，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。

肺部叩诊呈清音，双肺野未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，无心包摩擦感，未触及心脏震颤。

心率｛心率｝次/分，律齐。

各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹部柔弱，无液波震颤，无振水声。

腹部无肿块。

腹部无压痛，反跳痛。

肝脾肋缘下未触及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，无杵状指、趾。

前后二阴未查。

神经系统检查：

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

｛本专科检查内容｝

辅助检查

初步诊断：

中医诊断：

｛病名｝

｛证型｝

西医诊断：

｛病名1｝

｛病名2｝

住院医师：

主治医师（或科主任）：

｛时间｝补充诊断（修正诊断、最后诊断）

补充西医诊断：

｛补充诊断（修正诊断、最后诊断）病名｝

主治医师（或科主任）：

注：

大病历书写质量评价：

1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。

2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。

3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。

4、主诉与现病史在内容和时间上一致。

5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范（不能使用缩写字母如TIA等，不能使用简称如上感等）。

7、药敏史记录详细。

8、书写中用词用语正确。

首次病程记录

要求：

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1.病例特点：

应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。

3.诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排（中药汤剂使用）。

4.医师签字。

样式

2012-02-01-15:

00首次病程记录

患者｛患者姓名｝，｛性别｝，｛年龄｝岁，因“｛发作模式｝｛部位｝｛症状｝｛症状持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。

”由门诊收住我科。

，

一、病历特点

1、患者｛性别｝，｛年龄｝岁，｛发病特点｝。

2、患者｛发病持续时间｝前因｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。

入院症见：

｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳