市区城镇职工基本医疗保险待遇审核支付政策解答.docx

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市区城镇职工基本医疗保险待遇审核支付政策解答

市区城镇职工基本医疗保险待遇审核支付政策解答

为进一步加强和推进软环境长效管理工作，本着优质服务，便民服务的原则，现将市区城镇职工基本医疗保险待遇审核支付规定整理如下，以便于参保人员了解一些相关政策。

1、参保人员如何就医购药？

参保职工可凭医疗保险经办机构发放的城镇职工医疗保险病例、证、IC卡到定点医疗机构或定点零售药店就医购药；患有特定门诊慢性病或门诊大病的参保职工门诊用药需经医疗保险经办机构审批，持以上三证到指定的定点医疗机构就医购药方可报销。

2、参保人员个人账户的资金如何计入？

在职职工个人账户占本人上年度工资收入的比例分别为：

35周岁以下（含35岁）的3%；35周岁以上至45周岁以下（含45岁）的3.5%；45周岁以上的4%。

退休（职）人员按本人上年度养老金总额的5%划入个人账户。

按年龄段设立退休（职）人员医疗保险费个人账户年最低计入标准。

退休（职）人员年划入账户金额低于最低计入标准的，差额部分由统筹金给予托底补助，即70周岁（不含70周岁）以下个人账户低于500元的，补足到500元；70周岁（含70周岁）至74周岁个人账户低于600元的，补足到600元；75周岁（含75周岁）至79周岁个人账户低于700元的，补足到700元；80周岁（含80周岁）至84周岁个人账户低于800元的，补足到800元；85周岁以上（含85周岁）个人账户低于1000元的，补足道1000元。

每年12月31日以参保人员当年1月1日的实际年龄和当年划入个人账户金额为准，补划个人账户。

3、参保人员个人账户可支付哪些费用？

个人账户主要一用于支付门诊费用和住院费用的自付部分。

个人账户不足支付时，由个人现金支付。

此外，个人账户还可用于自付以下费用：

（1）个人账户在定点医疗机构、定点零售药店可支付如下项目费用：

有药准字号的所有西药、中成药；中药饮片；有消字号的产品；有食药监械（准）字号的普通诊查器械、电子压力装置、医用卫生材料及敷料、计划生育用品。

（2）在定点医疗机构就诊时，个人账户可支付符合计划生育政策怀孕产生的建卡、检查、治疗等费用，也可支付参保人员本人因需体检的费用。

（3）个人账户可用于支付在定点医疗机构购买、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗等由于疾病预防产生的医疗费用。

（4）个人账户可用于支付在定点运动健身场馆的体育健身费用。

（5）参保人员个人账户累计沉淀超过200元的，经单位或所在街道（社区）出具证明，可提取200元以上部分用于为个人或直系亲属缴纳各项社会保险或支付其家庭成员医疗费等。

4、参保人员在门诊治疗时的医疗费用如何支付？

对参保人员一个自然年度内在门诊定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用设置起付标准，起付标准以下的由个人自付，起付标准以上的按比例报销，设置统筹基金最高支付限额，超过支付限额部分由个人自付。

具体规定如下：

人员类别

起付线（元）

统筹基金最高

支付限额（元）

报销比例（%）

社区卫生

服务中心

一、二级定点

医疗机构

三级定点

医疗机构

在职人员

1300元

1300元

60%

50%

40%

退休人员

1000元

1800元

60%

50%

40%

建国前参加革工作的老工人和70岁以上退休人员

600元

2300元

70%

60%

50%

对长期居外人员门诊统筹的支付问题，凡办理了长期居外的人员在本人选定的异地医保定点医疗机构发生的符合门诊统筹规定的医疗费用，在一个自然年度内累计超过规定起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用，统筹基金统一按50%报销。

报销时需提供门诊医疗费用票据原件、门诊病历、处方单、各项报告单等就诊资料。

对有门诊特殊待遇参保人员，门诊发票只能按就高原则报销一次。

5、参保人员住院治疗时的费用如何支付？

参保人员在定点医疗机构住院时的医疗费用支付，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付的办法。

（1）参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。

起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为：

一级医院及社区卫生服务机构300元；二级医院500元；三级医院800元。

家庭病床的起付标准100元。

转至市外的医院（原则上三级医院），起付标准为1000元。

职工因病年内多次住院者，从第二次起起付标准每次递减50%，起付线低于200元的，按200元标准支付。

转外、家庭病床起付线不减半。

职工因同一种疾病在同一医院15天以内再次入院的，起付标准按一次计算。

（2）起付标准以上至统筹基金最高支付限额80000元以下的符合规定的医疗费用，由统筹基金支付，

最高限额以上部分的符合规定的医疗费用由救助基金支付。

具体报销比例如下：

机构

类别

人员标准

起付标准至1万元（含）（%）

1万元至5万元

（含）（%）

5万元至8万元

（含）（%）

8万元至20万元（含）（%）

20万元以上

（含）（%）

三级医疗机构

在职

82%

93%

90%

90%

80%

退休

89.2%

95.8%

90%

90%

85%

建国前老工人

91%

96.5%

90%

90%

90%

二级以下医疗机构

在职

84%

94%

90%

90%

85%

退休

90.4%

96.4%

90%

90%

90%

建国前老工人

92%

97%

90%

90%

95%

社区卫生服务机构

在职

86%

95%

90%

90%

95%

退休

91.6%

97%

90%

90%

97%

建国前老工人

93%

97.5%

90%

90%

98%

注：

参加公务员医疗补助的参保人员符合规定的医疗费用个人负担部分由公务员医疗补助经费补助50%。

（3）参保人员住院医疗费用自负部分，先从参保人员个人账户支付，账户不足的，用现金支付，统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与医院结算。

6、我市规定享受补助的门诊慢性疾病有哪些，如何确认？

其基本医疗保险报销范围内的医疗费用如何结算？

我市规定享受补助的门诊慢性疾病共有26种，患有规定范围内慢性病的参保人员，持二级以上定点医疗机构填写并盖章的《连云港市职工医疗保险门诊慢性病审批表》和慢性病治疗的相关病历、化验单、检查单等医疗文书到报销前台登记留审，经医疗保险经办机构组织专家会审通过的，可享受慢性病补助。

具体规定如下：

门诊慢性病

类别

人员类别

起付线

医疗费最高

支付限额（元）

报销比例（%）

三级医院

二级医院

一级医院、社区中心

慢性活动性肝；肝硬化；慢性肾功能衰竭（非透析性治疗）；肾病综合症；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮

在职职工

500元

10000元

75%

80%

85%

退休人员

400元

10000元

80%

85%

90%

建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员

300元

10000元

85%

90%

95%

活动性肺结核；糖尿病；慢性心功能不全；冠心病；高血压病（2、3期）肺源性心脏病；阻塞性肺气肿；支气管哮喘；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症；重症肌无力；甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）；消化性溃疡；慢性鼻炎；帕金森病；癫痫；系统硬化病；前列腺增生；强直性脊柱炎

在职职工

500元

8000元

75%

80%

85%

退休人员

400元

8000元

80%

85%

90%

建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员

300元

8000元

85%

90%

95%

7、我市规定在门诊治疗的大病，医疗费用如何报销？

患有规定的门诊大病的参保人员，凭出院小结及由定点医疗机构出具的《连云港市职工医疗保险特殊病重、特殊治疗审批表》，报市医疗保险经办机构审批，经批准后费用方可报销。

患急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒性疾病进行血液透析、恶性肿瘤（包括白血病）进行放化疗、器官移植后服抗排斥药的，在定点医疗机构门诊治疗的对应范围的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金报销90%，个人负担10%；进行腹膜透析治疗的对应项目，职工基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金报销95%，个人负担5%。

在非定点医疗机构发生的医疗费用按以上报销标准的70%执行。

透析治疗继续实行定点管理。

8、转外就诊的条件是什么？

如何办理转外就诊手续？

转外条件：

经市级医院会诊仍未确诊的疑难病症；确因医疗需要，而本市有缺乏相应的医疗设备或专业技术人员，需转外检查、治疗者。

转外程序：

凡向市外转诊的必须经过市内三级医院或两所市内二级以上医院（专科医院转专科疾病除外）会诊确认后，有副主任以上医师或科主任签名出具病历摘要并附会诊结果，填写《连云港市职工医疗保险转外就诊审批表》，送医院医保办审批盖章，再由患者单位签署意见，报市医疗保险经办机构审批。

转外就诊原则上限于南京、上海、北京的公办市级以上的一所三级医院。

9、什么是居外就诊？

对居外就诊有何管理规定？

长期居住外地的参保人员，在市医疗保险经办机构确认的外地医疗机构进行诊治的。

居外就诊的管理规定有：

（1）长期居住外地的参保人员须向市医疗保险经办机构提出申请，填写《连云港市职工医疗保险参保职工居外就诊审批表》，并确定在外就诊的两所乡镇及其以上公办医院（一所就近医院，一所县级以上医院）。

（2）经批准后的长期居住外地的职工，凡在指定医院就诊所发生的医疗费用，按有关规定予以报销。

如因病情需要转往当地其他公办医疗单位住院就诊，须有转诊证明，并在15天内到市医疗保险经办机构补办转院手续。

否则，所发生的医疗费用，市医疗保险经办机构不予报销。

（3）因公出差或准假外出的职工、回连探亲的居外人员，因患急、危重病临时在外住院，报销时必须出具单位证明，并附出院小结、住院医疗费用明细账及有效票据，按有关规定审批报销。

如发现弄虚作假，所发生的医疗费用不予报销，并根据有关规定给予必要的处罚。

10、转外和居外人员医疗费用如何报销？

转外和居外医疗费用，先由个人支付，然后凭《连云港市职工医疗保险转外就诊审批表》或《连云港市职工医疗保险参保职工居外就诊审批表》出院小结、住院医疗费用明细账单及有效单据，到市医疗保险经办机构按有关规定办理报销手续。

经批准转外就医人员住院发生的符合职工基本医疗保险支付范围的费用，以及办理过长期居外手续的人员发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院费用超过本市标准部分个人先负担5%后，再按照基本医疗保险的有关规定报销。

未按规定办理手续而发生的转外、居外住院费用原则上不予报销。

特殊情况的，对符合职工基本医疗保险支付范围的住院费用，个人应先负担50%后再按规定报销。

11、如何申请家庭病床？

其医疗费用报销有何规定？

凡参保人员患病（如：

恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫需继续治疗的等）符合住院条件，但因年老体弱行动不便不能住院治疗的，由参保人员本人申请，定点医疗机构经治医师提出建议，医务科或家庭病床科填写《连云港市职工医疗保险家庭病床审批表》，由职工所在单位盖章同意后，经医疗保险经办机构审核同意，到定点医院办理建床手续。

家庭病床起付标准为100元，由参保人员自付，超过起付标准部分，个人分段按比例支付。

医疗保险管理处对家庭病床实行定额结算，定额标准每天每床30元。

参保人员直接与定点医院结算按规定个人自付部分及超定额部分。

参保人员个人自理上门诊疗费。

家庭病床建床不超过60天，超过60天，应重新申办手续，重新计算起付标准。

家庭病床的费用报销按市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

12、办理各项医疗保险待审批和费用报销的时间是如何规定的？

（1）对申报慢性病待遇的，医疗保险经办机构每季度组织相关专家审批一次。

参保人员于每季度月底前向医疗保险经办机构报送审批材料的，在该季度参加审批；符合条件的从下一个季度开始享受待遇。

逾期报送的，安排在下一季度审批。

（2）门诊大病、门诊特殊病种待遇材料齐全的，随时接收，七个工作日内反馈审批意见。

（3）外伤住院的参保人员，应在住院两日内向医疗保险机构申报办理审批手续。

逾期申报或未申报的，不予报销相关费用。

（4）参保人员转外发生的住院费用或急诊住院费用，无特殊情况的，应于出院后一月内向医疗保险经办机构申报报销。

（5）居外人员发生的住院费用，无特殊情况的，应于次年3月31日前向医疗保险经办机构申报报销。

（6）离休干部医疗费报销时间为每月1—10日。

（7）1—6级革命伤残军人医疗费报销时间为每季度最后10天。

（8）参保人员的各类按政策可报销医疗费用应于次年3月31日前申请报销，逾期不再受理。

连云港市医疗保险管理处

2010年1月1日

后勤管理处卫生科转发

2011年2月21日