东莞市免费婚前健康检查申请表.doc

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东莞市免费婚前健康检查申请表

镇（街道）村（居）委会 编号：

申请人

男方

姓名：

年龄：

相片

联系电话：

户籍所在地：

工作单位：

本市居住地址：

身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

女方

姓名：

年龄：

相片

联系电话：

户籍所在地：

工作单位：

本市居住地址：

身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请人

男方签名：

女方签名：

年月日

所在（行政、事业单位）或村（居）委会意见

盖章

年月日

婚检机构检查登记

婚检机构：

检查人签名：

年　月　日

户口簿复印件张贴处

身份证复印件张贴处

注：

本表一式两份，交由检查医院保存以作核拨财政经费依据。