《原产地证书申请人登记表》.doc

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登记号码：

登记日期：

年月日

（签证机构填写）

原产地证书申请人

登记表

申请人名称青岛驰安顺贸易有限公司

郑重声明

申请人了解本登记表内已填的全部内容，所有内容及呈交的文件资料真实、正确，并保证做到：

（一）严格按照有关规定申报原产地证书，并对证书项下的产品进行管理，使之符合相对应的原产地规则。

（二）本登记表中所填内容如有变化，本申请人将及时向签证机构申报并办理相关变更手续。

（三）本申请人保证将所有与原产地证书申报有关的档案资料按规定期限保存；规定期限低于三年的至少保存三年。

（四）接受签证机构的核查，保证提供所需资料、证明文件的真实性。

如违反上述保证，本申请人自愿承担相关法律责任。

法人代表签名：

申请人公章：

申请人

中文全称

青岛驰安顺贸易有限公司

申请人

英文全称

QingdaoC&STradingCo.,Ltd

企业性质

□国有企业□中外合作企业□中外合资企业□外商独资企业

□集体企业□私营企业□其它

企业类型

□生产型企业□非生产型企业

工商营业执照号码

370202228232190

工商注册地址

青岛市市南区

组织机构代码

667855533

自有品牌

企业法人代表

王永松

联系电话

85735092

申请人及办事处详细联系地址/联系电话

邮政编码

登记日期

备注

青岛市市南区山东路22号2号楼105户

Room105,Bld2,ShandongRd22,ShinanDistrict,Qingdao

266071

申请人中英文对照签证章印模

登记日期

备注

注：

登记日期由签证机构填写。

申请原产地证书产品详细清单

品名

HS编码

（6-10位）

主要输往国别

是否含有非原产成分

备注

其他材料制的未列名帽类（不论有无衬里或饰物）other

6506999000

泰国

否

主要生产、加工设备清单

设备名称

主要工序或用途

数量

备注

注：

生产型企业填写本表。

授权下列人员代表申请人签署原产地证书：

申报员

姓名

手签笔迹

身份证号码

性别

文化

程度

职务

联系电话/手机号码

临时登记日期

正式登记日期

备注

王云

110108197012102316

男

大本

副总经理

18660280502

注：

每个单位一般授权一至两名申报员，且需保持相对稳定；登记日期由签证机构填写。

申报员身份证复印件

（粘贴身份证复印件）

（粘贴身份证复印件）

（粘贴身份证复印件）

（粘贴身份证复印件）

（粘贴身份证复印件）

（粘贴身份证复印件）

（粘贴身份证复印件）

（粘贴身份证复印件）