各种病程模板.docx

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各种病程模板

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1 气管插管术记录

   因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：

00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。

左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：

Vt:

450ml，f:

18次/min，FiO2:

45%，PEEP:

4cmH20。

手术完毕。

2. 深静脉置管记录

   患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。

于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。

取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。

3.纤维支气管镜检术记录

   因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:

00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。

咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。

  死亡记录：

 患者于15：

00突然出现呼吸急促，吸氧状态饱和度：

56%，心电监护示：

HR：

106分，R：

45/分，Bp:

60/40mmHg，SpO2：

56，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，双侧胸廓对称，呈桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及满肺湿啰音和哮鸣音，喉部闻及痰鸣音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音。

全身双下肢浮肿。

在向毅副主任医师指示下，建议积极抢救，患者家属拒绝抢救，签字后果自负。

患者于15：

46出现呼吸、心脏骤停，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡

2011年11月16日 19：

30  抢救记录

  1.患者家属18：

30时诉患者今日解黑便4次，量比较多，质地稀薄，呈柏油样，查看患者精神软弱，四肢发凉，查体：

心率130次/分，血压测不出，血氧饱和度67%，呼吸26次/分，胃脘部无明显压痛，肠鸣音可。

考虑上消化道出血致低血容量休克，改病重为病危，告知患者家属患者目前病情危重，随时可因低血容量休克而猝死，患者家属表示理解并签字为证。

嘱请消化内科医师会诊，禁食，停阿司匹林肠溶片、泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药，停舒血宁活血药，停中药灌肠，予以心电监护，持续高流量吸氧，监测血压、呼吸、脉搏Q1/2h，立即建立静脉通道，予以林格氏液500ml静滴补充血容量，泮托拉唑40mg静推护胃止血，同时予以去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服止血，多巴胺静滴升压；嘱急查大便常规+OB试验、查离子组、肾功能、血常规+血型，注意密切追踪检查结果。

19：

00消化科医师查看病人后指示：

根据患者发病情况，同意目前诊断及目前治疗，治疗上建议积极扩容、止血、抗休克治疗，必要时输血治疗，如出血不止可请外科会诊；控制入水量，避免心力衰竭加重；加强抑酸治疗，病情好转后需进一步检查明确病因，消化科随诊。

急查大便常规+OB示：

大便呈红褐色，形状软便，隐血试验阳性（++）；血常规回报：

中性粒细胞百分率94.8%，红细胞计数3.01×10^12/L，血红蛋白浓度96g/L，红细胞压积33.1%，平均红细胞血红蛋白浓度290g/L，血小板92×10^9/L；血型：

O型；离子组未见明显异常；血糖8.55mmol/L，尿素氮32.83mmol/L，肌酐240.70μmol/L，尿酸590.00μmol/L，光抑素C4.10mg/L。

根据消化科会诊意见，再次告知患者家属患者病情危重性，随时可因低血容量休克及心力衰竭、肾功能不全加重猝死，患者家属表示理解。

嘱继续予以云南白药口服，蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止血；泮托拉唑40mgQ12h静推加强抑酸,并予以浓缩红细胞1.5u静滴。

经近一小时抢救后，患者病情逐渐稳定，查体：

血压80/60mmHg，心率96次/分，血氧饱和度84%，呼吸22次/分。

但患者目前病情仍较危重，随时可因再次出血及心力衰竭、肾功能不全加重而死亡，继续密切观察患者病情变化。

本次参加抢救医生：

主任医师、主治医师、医师 ；抢救护士。

2.抢救记录

2011-11-17 5：

45

患者予5：

10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，立即予肾上腺素2mg、阿托品1mg、可达龙300mg静推，多巴胺升压，5：

15，再次予肾上腺素2mg、阿托品1mg静推，后心电监护上提示室颤，立即予电复律，心电监护上仍显示一条直线，偶有微弱电活动，心音消失，测血压0/0mmHg,予纳洛酮兴奋呼吸，碳酸氢钠纠酸，并持续胸外按压，反复静推肾上腺素，患者意识一直丧失，大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，神经反射消失，予５：

４０宣布临床死亡，死亡原因：

心脏猝死。

死亡诊断：

１.高血压病２级（极高危）心脏扩大　快速房颤　心功能３－４级　高血压肾病　心包积液　２.肺癌？

３.上消化道大出血。

本次参加抢救医生：

          死亡病例讨论记录

  时间：

2011年11月22日11：

00

  地点：

  参加人员：

  主持人：

  病历报告人：

　病历摘要：

患者黄喜罗，男，７５岁，因“活动后胸闷、气促伴双下肢浮肿1月余”入院，入院后完善相关检查，化验单回报示：

血常规：

N%92.2、L0.34、RBC3.84、HGB119；电解质：

K3.42、Na133.5、CL94.30、GLU7.39、BUN30.90、Grea256.30、UA744。

胸腔彩超示：

左侧胸腔积液；心脏彩超示：

心包积液。

床旁心电图示：

房颤。

胸部正侧位片放射回报：

１.双上中下肺野佈满粟粒状影，肺泡癌？

２.心脏扩大考虑心包积液。

CT回报：

1、两肺弥漫性病变，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势。

2、心影增大，心包大量积液，提示心衰。

3、左侧胸腔积液。

4、肝内多发低密度影，考虑囊肿。

入院后予内科一级护理，陪护，告病重，测BPTid，低盐低脂饮食，积极予阿司匹林肠溶片抗血栓、阿托伐他汀钙片降脂、呋塞米及螺内酯利尿降压、曲美他嗪改善心肌能量代谢、桂哌齐特改善循环、予哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染、记24小时尿量等对症支持治疗，心功能得到改善，但仍有阵发性气促。

于2011年11月16日出现排柏油样便，出现血压下降，考虑上消化道大出血，经积极制酸护胃、止血、输血、扩容等治疗后，血压上升，乏力明显减轻，未继续排黑便。

11月17日患者于5：

10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，经积极抢救无效，于５：

４０宣布临床死亡，死亡原因：

心脏猝死。

  发言人：

（全名及职称）

　黄磊医师：

患者年老，心包积液，心功能衰竭，进行性呼吸困难不排除肺癌，加之出现上消化道大出血，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，故多脏器功能衰竭而死亡。

　王玲医师：

慢性心功能衰竭老年患者，进行性呼吸困难不排除肺癌，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭。

11月17日患者于5：

10突发意识丧失出现心源性猝死，虽经积极抢救，无效死亡，属正常死亡。

  吴思亮医师：

患者１.高血压病２级（极高危）心脏扩大　快速房颤　心功能３－４级　高血压肾病　心包积液　２.上消化道大出血诊断明确，患者进行性呼吸困难，结合肺部ＣＴ近一个月两肺弥漫性病变进展快，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势，考虑肺癌可能性大。

患者心功能不全，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭11月17日患者于5：

10突发意识丧失出现心源性猝死，抢救及时到位，属正常死亡。

死亡原因为心脏骤停，骤停原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，呼吸功能进行性下降，缺氧加重.３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。

  讨论总结意见：

  　科主任彭筱平副主任医师：

患者诊断１.高血压病２级（极高危）心脏扩大　快速房颤　心功能３－４级　高血压肾病　心包积液　２.上消化道大出血诊断明确，同意刘医师、吴医师意见，考虑肺癌可能性大。

心源性猝死原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，不排除肺癌，缺氧加重.３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。

抢救及时到位，属正常死亡。

患者16号出现发热，考虑消化道大出血后吸收热可能，但不排除肺部感染再发可能，加上上消化道大出血，进一步加重心功能损害，增加猝死风险。

  最后诊断：

　　　　１.高血压病２级（极高危）

          心脏扩大　

          快速房颤　心功能３－４级　

          高血压肾病　

          心包积液　

      ２.肺癌

      ３.上消化道大出血

  死亡原因：

心源性猝死

  经验教训：

更加重视病情追踪观察及分析，加强护理查房及观察病情，加强宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                    记录人：

死　亡　记　录

2012年2月6日　　10:

00

  　患者*****，女性，29岁。

　　入院日期：

2011年12月01日15时47分

　　死亡日期：

2012年2月6日3时10分

　　住院天数：

67天

　　入院情况：

患者因“双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天”入院，入院时症见：

神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，未诉恶寒发热，二便可，夜寐差，寐时头汗出,已有两月未来月经，平时月经正常。

体查：

T：

36.5℃P：

84次/分R：

20次/分BP：

130/90mmHg，神清，神差，形体消瘦，面色苍白。

全身皮肤黏膜及巩膜未见明显黄染，无淤点淤斑，右侧锁骨上窝可扪及浅表淋巴结肿大，无压痛，未见蜘蛛痣，肝掌（-）。

胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。

心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部可触及散在包块，最大一约12*18cm大小包块，质硬，不可推动，无红肿瘘道，有触痛，肝脾无法触及，移动性浊音（－），肠鸣音减弱，下腹部可见一长约15cm手术疤痕，疤痕暗红色。

背部肋骨有压痛，四肢无畸形，双下肢无水肿，舌红苔薄黄、脉弦细数。

腹部CT（2011.10.20，市一医院）：

１.考虑肝内多发恶性占位，以转移瘤、纤维板障型肝Ca或肉瘤可能性大。

２.盆腔间隙积液。

3.子宫体部病变待排，建议结合临床进一步检查及随访复查。

4.右下肺结节，考虑转移瘤；双肺CT（2011.10.22，市一医院）：

两肺多发结节，结合临床，考虑转移瘤。

 　 入院诊断:

     中医诊断：

肝　Ca

　　　　　　　　　　　正虚毒瘀

　　　　西医诊断：

原发性肝Ca并双肺转移瘤

　　　　　　　病毒性肝炎 乙型 慢性

 诊疗经过：

入院后积极完善相关检查，接化验单回报示：

血常规：

红细胞3.42X10^12/L↓，血红蛋白90g/L↓；小便常规未见异常；大便常规及隐血：

正常。

肝功能：

ALT：

43.00U/L↑，AST：

179.00U/L↑，A/G：

1.16↓，TBIL：

25.40umol/L↑，DBIL：

12.8umol/L↑，TBA：

21.80umol/L↑；离子，肾功能未见明显异常；凝血全套：

正常；肿瘤三项示：

AFP：

738.20ng/ml↑CEA：

26.42ng/ml↑乙肝酶标：

HBsAg：

（＋－），HBeAb：

（＋），HBcAb：

（＋）；HBV-DNA：

4.91×10^2；TP-ELISA：

（－），Anti-HIV：

（－），Anti-HCV：

（－）；胸部CT示：

1.双肺弥漫性病变，符合转移瘤；2.右下肺改变，考虑渗出性病变；3.左侧胸腔积液；4.肝右叶多发占位；5.右侧第8、9肋骨腋段内缘骨皮质欠连续。

接肿瘤科肖茂良主任医师科间会诊意见示：

1.护肝护胃对症处理，2.有条件可试用多吉美。

治疗上予鸦胆子油乳20ml加入生理盐水250ml中静滴抗肿瘤，（15AA）复方氨基酸注射液以营养支持，予头孢曲松静滴消炎抗感染，雷尼替丁口服护胃，盐酸溴己新口服止咳，中药外敷肝区软坚散结解毒，微波针双足三里健脾理气。

患者住院期间，12月18日18:

00巡视病房时，患者面色苍白，口唇、眼睑及指甲苍白，呈贫血面貌，患者诉神疲，全身乏力不适，腹胀，咽痒咳嗽，二便可，未诉血尿及黑便，体查：

BP：

110/70mmHg，P：

90次/分，R：

26次/分，神清，贫血面貌，腹部较前明显膨隆，腹部有压痛，急抽血查血常规，19:

40，接检验科电话示：

血红蛋白：

55g/L，余未见明显异常，请示马新文主治医师后，予以急申请血浆及红细胞，床旁心电图，腹腔诊断性穿刺，床旁心电图示：

1.窦性心动过速2.非特异性T波异常，腹腔诊断性穿刺，抽出血性腹水，予急查腹水常规，检验科电话示：

腹水为血性，镜检下满视野红细胞，未见其它，不适合发报告。

再次请示马新文主治医师后指示：

考虑腹腔出血，告病危，上心电监测，予测血压、呼吸、脉搏每小时一次，予白眉蛇毒血凝酶静推，静滴垂体后叶素及止血敏、氨甲苯酸止血，予头孢匹胺静滴消炎抗感染。

经治疗后病情稍稳定，告知患者家属患者病情仍危重，随时有生命危险。

2012年2月6日患者症状再发加重，嗜睡昏迷，呼之不应，心电监护示：

HR：

86分，R：

18次/分，Bp:

100/60mmHg，SpO2：

87％，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，患者家属商议后拒绝抢救，并表示一切后果自负，签字为证。

患者于凌晨3:

10出现呼吸、心跳停止，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡。

   死亡原因：

呼吸循环衰竭。

　　死亡诊断：

　　　　中医诊断：

肝　Ca

　　　　　　　　　　　正虚毒瘀

　　　　西医诊断：

原发性肝Ca并双肺转移瘤

                肝癌结节破裂出血

                 自发性腹膜炎

　　　　　　　　　病毒性肝炎 乙型 慢性

　　　　死亡病例讨论记录

　　患者王倩，女性，29岁

　　讨论日期：

2012年2月7日9：

00

   主持人：

曽岳祥副主任医师

   参加人员：

曽岳祥副主任医师，马新文主治医师，刘益军主治医师，李煜医师，刘鼎医师及全体实习医师护理人员。

     地点：

肝病二科医生办公室

   病历报告人：

刘鼎医师

　　发言记录：

　　刘鼎医师：

（报告抢救及治疗经过）：

详见住院记录及病程记录。

　　李煜：

该患者入院诊断明确，1.原发性肝Ca并双肺转移瘤2.病毒性肝炎 乙型 慢性。

入院后一直予护肝、抗肿瘤治疗，患者处于肝脏终末期，病情无法逆转。

患者后因呼吸循环衰竭死亡。

患者病情复杂严重，其死亡不可避免，住院期间治疗都比较合理及时，而且也达到了延长患者生命及改善患者生存质量，患者属于正常死亡。

患者家属也一直支持我们的治疗，2月6日患者病危，患者家属商议后拒绝了抢救。

　　刘益军：

同意大家意见。

患者为原发性肝癌患者，病情严重且不可逆转，治疗上也比较合理。

患者后因肝癌破裂出血后病情进一步恶化，后因呼吸循环衰竭死亡。

对于肝癌晚期患者，做好临终关怀十分重要，医务人员应着力于改善患者生存质量，减轻患者痛楚。

   马新文：

患者于2011年12月1日因双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天入院，患者入院时神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，二便可，夜寐差，寐时头汗出，入院诊断明确，2011年12月18日出现肝癌结节破裂出血，病情进一步恶化。

2012年2月5日夜间患者出现骶尾部皮损区疼痛难忍，后症状再发加重，嗜睡昏迷，呼之不应，心电监护示：

HR：

86次/分，R：

18次/分，Bp:

100/60mmHg，SpO2：

87％，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，患者家属商议后拒绝了抢救，最后衰竭死亡。

患者病情复杂严重，其死亡不可避免，治疗比较合理及时，患者属于正常死亡。

   曽岳祥：

同意大家的意见，入院诊断明确，1.原发性肝Ca并双肺转移瘤2.病毒性肝炎 乙型 慢性。

患者入院时神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，二便可，夜寐差，寐时头汗出，一般情况差。

2011年12月18日出现肝癌结节破裂出血，病情进一步恶化。

2012年2月5日夜间患者出现骶尾部皮损区疼痛难忍，后症状再发加重，嗜睡昏迷，呼之不应，心电监护示：

HR：

86次/分，R：

18次/分，Bp:

100/60mmHg，SpO2：

87％，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，患者家属商议后拒绝了抢救，最后衰竭死亡。

对于癌症晚期的病人，我们一定要密切关注患者病情变化，定时复查血常规、电解质、肾功能。

该患者病情重，其死亡是无法逆转的，住院期间达到延长患者生命及改善患者生存质量的目的，且家属也非常满意，患者及其家属积极配合治疗。

经验教训：

肝癌破裂出血是肝癌一个极为严重的并发症，死亡率高、病情进展快，且无特殊治疗方法。

重视病情追踪观察及分析，加强护理查房及观察病情，多给予患者临终关怀及慰藉，加强宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。