神经科危重护理常规工作流程应急预案.docx
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神经科危重护理常规工作流程应急预案
脑疝
【基础护理常规】
(一)观察要点
1、密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:
脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。
颅内高压的临床表现:
头痛、呕吐、视乳头水肿。
一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。
2、意识观察:
评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
3、瞳孔的监测:
根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。
4、生命体征的观察:
血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。
若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。
(二)护理要点
1、急救护理
(1)立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。
有时可合用速尿以加强脱水作用。
(2)协助做好手术准备:
根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。
(3)消除引起颅内压增高的附加因素:
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;
②保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;
③保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
(4)昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。
。
(5)对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:
呼吸支持:
气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;
循环支持:
如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;
药物支持:
遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
(6)严格记录出入液量,注意电解质平衡的情况。
2、术后护理
(1)与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。
(2)体位:
术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150~30°,每2h更换体位1次。
术后72h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
(3)准确执行脱水治疗,记录24h出入量,保持水电解质平衡。
(4)呼吸道管理
①保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异物。
②昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸。
③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管引起肺部感染。
④常规氧气吸入3~5天,氧流量2~4L/min。
⑤人工气道管理:
气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染。
⑥气道湿化与促进排痰:
予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
(5)引流管的护理:
保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。
(6)骨窗护理:
减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
(7)高热护理:
遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温30℃~35℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度。
用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。
(8)饮食护理:
清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。
(9)做好基础护理:
病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。
(三)指导要点
1、限制探视人员,保持病房安静。
2、指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。
3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。
4、避免剧烈咳嗽及用力排便。
5、进行饮食指导。
6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
【应急预案】
1、发现患者有脑疝先兆症状,立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧。
2、立即通知主管医生,并配合抢救。
3、迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂;患者烦躁时,可行保护性约束,防止坠床。
4、氧气吸入、并保持呼吸道通。
5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备。
6、患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。
7、头部放置冰袋或冰帽。
8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。
【工作流程】
呼吸机护理
【基础护理常规】
(一)观察要点
1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化;
2、评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
3、观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。
4、每日行动脉血气分析,了解pH、PaO2、PaCO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。
发现酸、碱中毒时,及时对症处理。
5、观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。
(二)护理要点
1、保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。
预设潮气量(VT)6~8ml/kg,频率(RR)16~20次/分,吸/呼比(I:
E)1:
1.5~2,吸入氧浓度(FiO2):
40%~60%。
2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。
3、保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。
4、呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。
保持吸入气体温度在32~34℃。
6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。
勤倒集水杯内集水。
7、呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。
每周冲洗呼吸机上的过滤网。
8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
9、注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。
10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。
11、胸部物理治疗每4小时一次。
12、遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
13、呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。
14、心理护理
(1)呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。
(2)重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。
(三)指导要点
1、患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。
2、注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水。
3、吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。
【应急预案】
1、患者使用呼吸机过程中,如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情况时,医护人员应立即使用简易呼吸器接氧气辅助呼吸,以保护患者使用呼吸机的安全。
2、部分呼吸机本身带有蓄电池,在平时应定期充电,使蓄电池始终处于饱和状态,以保证在出现突发情况时能正常运行。
护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况及呼吸机能否正常工作。
3、呼吸机不能正常工作时,护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口,迅速将简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连,同时通知值班医生,简易呼吸器辅助呼吸,严密观察患者的生命体征、血氧饱和度、面色、意识等情况。
4、简易呼吸器的使用方法,一只手规律性地挤压球体,将气体送入肺中,提供足够的吸气/呼气时间(成人:
10-12次/min,小儿:
12-20次/min)。
有氧源时,将氧流量调至8-10L/min,挤压球囊1/2,潮气量为6-8ml/Kg(潮气量:
400-600ml);无氧源时,应去除氧气储气袋,挤压球囊2/3,潮气量为10ml/Kg(潮气量:
700-1000ml)。
5、将呼吸机与模肺相连接,重新检查氧源、气源和电源,检测呼吸机参数,如是停电,立即通知相关部门(物管)联系,迅速采取各种措施,尽快恢复通电,来电后,重新将呼吸机与患者呼吸道连接;如为呼吸机故障,应立即予以更换,更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数,检测正常后,重新与患者气管导管相连接,记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。
6、停电期间,本病区医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况。
7、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。
8、在更换呼吸机正常送气30min后,复查动脉血气,根据患者情况重新调整呼吸机参数。
9、实时做好记录
【工作流程】
询问停电原因及持续时间并通知维修
故障呼吸机挂“仪器故障”牌并报告护士长
大于30分钟,准备氧气筒及备用呼吸机
氧气压力不能
恢复
氧气压力上升,
供氧正常
立即启用氧气筒
及备用呼吸机
检查呼吸机运转
是否正常
电力恢复后检查使用仪器,确保运转正常
及时通知设备科维修
保证呼吸机正常运转
登记维修过程
及结果
癫痫持续状态
【基础护理常规】
(一)观察要点
1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。
2、监测动脉血气、血生化,维持内环境的稳定。
3、监测药物反应:
静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。
(二)护理要点
1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。
2、急性发作期护理
(1)保持呼吸道通畅,严防窒息:
置牙垫于臼齿间,以防损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷喉头痉挛,分泌物增多,随时吸痰,防止窒息,每次吸痰不超过15s,以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落,有假牙应立即取下。
(2)给氧:
发作期可加大氧流量和浓度,以保证脑部供氧,随时检查用氧的效果;必要时可行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。
(3)防止受伤:
加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注意力量强度,防止关节脱臼或骨折;按压的着力点放在患者的关节处,加上海绵垫防止皮肤损伤,防止自伤或他伤。
(4)控制发作:
遵医嘱二人操作,缓慢静注抗癫痫药,密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。
(5)严格记录出入量,抽搐间隙时间,发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。
(6)药物护理:
严格遵医嘱准确、按时给药。
(7)降温:
患者若伴有高热,随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡,应严密监护,采取积极措施降温。
3、一般护理(间歇期护理)
(1)减少刺激:
置患者于单人房间,窗户用深色窗帘遮光,床旁备急救设备和药物。
(2)活动与休息:
间歇期活动时,注意安全,注意观察间歇期意识状态,出现先兆即刻卧床休息;必要时加床挡。
(3)饮食营养:
清淡饮食,少进辛辣食物,禁用烟酒,避免过饱。
(4)体温测量:
选择测肛温或腋温。
禁止用口表测量体温。
(5)服药要求:
按时服药,不能间断。
(6)口腔护理:
3次/日,口唇涂甘油,防止干燥开裂,湿纱布覆盖口唇,保持口腔湿润。
(7)留置胃管:
第2天开始给患者置胃管行鼻饲,以38℃流质50ml/次,6次/d为宜;注意有无胃出血现象,防止应激性溃疡的发生。
(8)预防压疮:
加强皮肤护理并垫上海绵垫,保持床单清洁干燥,有大小便污染应及时更换。
(三)健康教育
1、发作期禁止探视,保持病房绝对安静。
2、做好心理护理,病人易出现自卑、孤独的异常心态,鼓励病人树立战胜疾病的信心,保持情绪稳定。
3、嘱病人生活工作有规律,避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素;不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器;外出时,随身携带有注明姓名、诊断的卡片,以便急救时参考。
4、告知长期服药者按时服药及复查,不宜自行停药或减量。
5、指导病人适当的参加体力和脑力活动。
【应急预案】
1、使发作的患者去枕侧卧,解开身上束缚的衣物,如领带等,勿强行约束病人抖动的肢体,以免造成伤害如骨折、软组织伤等。
2、保持呼吸道通畅,使患者头偏向一边,利于分泌物流出,以免误吸,如有假牙,应及时取出,对于持续昏迷者,应给予口咽管通气,必要时行气管切开术,勤吸痰,如发现换气不足,及时给予人工通气。
3、迅速建立静脉通道:
遵医嘱静脉注射安定10~20mg,速度不超过 2mg/min。
复发者可在半小时后重复使用。
4、有脑水肿时遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml,2-3次/d,或速尿20-40mg静脉推注,每12h与甘露醇交替使用。
5、对症状性癫痫需针对病因作相应处理。
6、积极处理并发症:
高热时可行物理降温,并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。
7、密切监测生命体征及病情变化,若有异常及时报告处理。
8、加强安全处理及基础护理,防坠床、防舌咬伤及下颌脱臼等。
9、实时做好抢救护理记录,重点交接班。
【工作流程】
脑出血
【基础护理常规】
1、休息
(1)绝对卧床休息4周左右,谢绝或减少探视,保持环境安静,避免各种刺激。
(2)兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护,专人守护。
2、饮食护理
(1)给予低盐低脂饮食,即口味清淡,少吃或不吃咸菜、腌制食品、动物内脏等。
(2)发病72h后仍意识不清不能进食的患者,给予鼻饲,保证营养。
3、病情观察
(1)严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化,并做好详细记录。
(2)观察患者有无脑疝先兆,如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升髙、脉搏变慢、呼吸不规则等。
(3)观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。
(4)观察患者小便的量及颜色,警惕使用脱水剂后出现肾功能损害。
4、预防并发症
(1)预防压疮建立翻身卡,定时翻身和按摩受压部位;保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑;加强患者营养,增强皮肤抵抗力。
(2)预防口腔感染协助清醒的患者每日晨起、饭后、睡前漱口;对昏迷者行口腔护理,每日2次。
(3)ﻩ预防肺部感染定时翻身拍背,促进痰液排出;意识不清者给予吸痰。
(4)ﻩ预防泌尿系统感染保持会阴部清洁;对持续导尿的患者定时夹管排放,多饮水,尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。
5、心理护理
进行心理疏导,让患者恢复康复的信心。
6、康复护理
(1)对瘫痪肢体在发病72h后即可进行被动活动,如按摩肢体,被动活动关节。
患肢放置时注意保持其功能位置,预防关节畸形和足下垂。
(2)恢复期的患者需行患肢的主动运动,反复训练。
(3)对失语的患者需进行语言练习,由简单到复杂,要有耐心、信心和恒心。
7、健康指导
向患者讲解相关的健康知识。
【应急预案】
1、病情评估:
患者突发性头痛、意识障碍、脑膜刺激征、喷射性呕吐,肢体活动受限或突然间不能言语。
2、绝对卧床休息,床头抬高 15-30度,减少脑部的血流量,减轻脑水肿,在发病的急性期内尽量不要搬动患者。
3、保持呼吸道通畅:
将患者的头偏向一侧,吸氧,吸痰,必要时气管插管或气管切开。
4、建立静脉通道,保证各种急救药物及时输入,掌握好液体滴速。
5、控制血压:
遵医嘱使用降压药,如0.9%NS30ml+尼卡地平20mg以初始剂量5ml/h微量泵静脉泵入。
6、降低颅内压:
遵医嘱使用脱水剂20%甘露醇125ml,2-3次/d,或速尿20-40mg静脉推注每12h与甘露醇交替使用。
7、控制脑水肿:
头部降温,使用冰帽、冰垫、冰袋并注意保护局部皮肤,防止冻伤。
8、控制脑部继续出血:
遵医嘱使用止血药,如尖吻蝮蛇2u肌肉注射。
9、严密监测生命体征、瞳孔、意识情况,发现异常及时报告、处理。
10、完善各项检查:
心电图、三大常规检查。
11、术前准备:
头部及会阴部备皮、合血、青霉素及麻药皮试。
12、非手术患者做好基础护理、皮肤护理。
13、实时做好抢救护理记录。
【工作流程】
昏迷
【基础护理常规】
(一)观察要点
1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
2、评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
3、观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。
4、注意检查患者粪便,观察有无潜反应。
(二)护理要点
1、呼唤患者:
操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。
2、建立并保持呼吸道通畅:
取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。
3、保持静脉输液通畅:
严格记录所用药物及量。
4、保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
5、促进脑功能恢复:
抬高床头30~45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
6、维持正常排泄功能:
定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
7、维持清洁与舒适:
取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。
8、注意安全:
躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。
9、预防肺部感染:
定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。
10、预防压疮:
使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。
每1~2h翻身一次。
11、眼部护理:
摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。
(三)健康教育
1、取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。
2、心理护理:
关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。
【应急预案】
1、患者发生昏迷,立即通知医生并配合抢救。
2、患者予以平卧位,头偏向一侧,吸氧,保持呼吸道通畅。
3、留置导尿,注意尿液色、质、量。
4、建立静脉通道,遵医嘱给予脱水剂降颅内压;使用抗生素预防感染;必要时配合做气管切开手术,做好气管切开手术护理;禁食3~5d后遵医嘱给予鼻饲;低温冬眠疗法。
5、观察并监测生命体征、意识、瞳孔、皮肤黏膜状况及二便次数、性状及量。
6、注意保暖,保持环境安静,减少探视;加强基础护理,预防压疮等并发症;躁动者注意安全防护,加床栏;保持大便通畅;做好心理支持。
7、认真做好护理记录,加强巡视及交班。
【工作流程】