肛肠外科混合痔病历.docx

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肛肠外科混合痔病历

肛肠外科混合痔病历

姓名        性别        出生1965年12月15日  年龄42岁    婚姻状况  已婚

职业    出生地      省            民族汉国籍中国      

工作单位及住址                              电话          邮编

户口住址                              邮编      入院日期时间2007-1-16  11︰00

联系人            地址          电话          病历书写日期时间2007-1-16  11︰30

病史叙述者  患者本人

大便有物脱出、出血10年，加重2天。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

  既往体健。

否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。

生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。

月经史：

143～428～302007-1-6。

否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。

查体：

T：

36.5℃，P：

78次/分，R：

19次/分，BP：

118/66mmHg。

患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。

气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：

视诊：

肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗

指诊：

肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：

血常规、血凝：

正常。

心电图、胸透：

未见异常。

                      初步诊断：

混合痔

2007-1-16  11:

30

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

入院查体：

T36.5℃，P79次/分，R18次/分，BP140/63mmHg。

患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：

视诊：

肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。

指诊：

肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：

血常规、血凝：

正常。

心电图、胸透：

未见异常。

初步诊断：

混合痔。

诊断依据：

1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。

肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。

鉴别诊断：

直肠脱垂：

肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。

诊疗计划：

1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。

2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。

                                      xxxx

2007-1-1613：

10          xxx副主任医师查房

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

初步诊断：

混合痔。

田颖副主任医师查房后指出：

患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

                                                  xxxx

2007-1-16  14：

20                    术  前  小  结        

患者xxx，女，42岁    入院诊断：

混合痔

诊断依据：

1、主诉：

大便有物脱出、出血10年，加重2天。

2、专科检查（截石位）视诊：

肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。

指诊：

肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

  术前诊断：

混合痔

  手术指征：

1、大便有物脱出、出血10年，加重2天，经保守治疗无效。

2、肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。

拟行手术：

混合痔内扎外剥术。

术前准备：

1、入院后辅助检查：

血常规、血凝、心电图、胸透均正常。

2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚，并签过手术同意书。

3、手术区已备皮、清洁灌肠。

手术名称：

混合痔内扎外剥术。

术中注意事项及术后处理：

1、术中严格遵守操作规范，切忌疏忽操作。

2、术中根据病情需要给予输血及输液。

3、充分结扎活动出血点，以防止术后出血。

麻醉选择：

局麻

手术者：

  xxx    助手：

xxx

手术日期：

2007-1-16  15：

00

医师签名：

      xxxx

2007-1-16  16:

00          术后病程记录

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

初步诊断：

混合痔。

入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

术中顺利，术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理。

                                        xxxx2007-1-17        xxx主任医师查房

患者今日术后第1天，神清，精神可，夜休可，大便未排，小便畅。

昨日夜伤口疼痛可忍。

查创面新鲜干燥无渗出，敷料包扎完整。

给予常规换药，xxx主任医师查房示：

1、诊断明确，治疗方案无误。

2、今日继续半流食，补液治疗。

3、术后严格消毒换药，防止感染发生。

                                                    xxx

2007-1-18

患者今日术后第2天，精神好，纳食可，小便通畅，大便已排，质软，通畅。

查：

心、肺、腹未见异常。

创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏消毒后，肛用痔疮宁栓1粒及中药膏外敷。

中药膏为：

雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。

xxxx2007-1-19          xxx副主任医师查房

患者今日术后第3天，今病理检查结果符合临床诊断，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。

查创面新鲜，无异常分秘物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后，中药膏外敷。

嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，xx副主任医师查房认为：

1、今开始进流食，减少输液量。

2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。

3、创面无感染，可停用抗生素治疗。

                                                xxxxx

2007-1-22            xxxxx任医师查房

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

初步诊断：

混合痔。

入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

今为术后第6天，小便正常。

大便伴有出血，查创面明显缩小，无异常分泌物。

王中良主任医师查房认为：

1、目前患者病情恢复良好，肉芽组织生长良好。

2、嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。

3、今可拆除结扎线。

xxxx2007-1-25          xxxx主治医师查房

患者今日术后第9天，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。

查创面同前比较明显缩小，给予生理盐水冲洗后，中药消肿膏外敷。

嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，王中泰主治医师查房认为：

1、3点位伤口稍有水肿，换药要注重消肿治疗，近期可出院。

2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。

                                                xxxxx

2007-1-27                xxx主任医师查房          

    患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

初步诊断：

混合痔。

入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

今为术后第11天。

现患者一般情况良好，大小便正常，无便血。

查创面已愈合。

刘宝主任医师查房认为：

1、现伤口愈合，明日可出院。

2、出院后要保持创面干燥，预防湿疹的发生。

3、注意饮食及休息。

    xxxx                              2007-1-28  9:

00          出院小结          

患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

初步诊断：

混合痔。

入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

今为术后第12天，现伤口已愈合，大便无脱出物，无不适症状。

出院诊断：

混合痔。

故经上级医师xxxxx主任医师同意患者今日结帐出院。

嘱出院后注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。

XXX医院肛肠外科手术同意书

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姓名        性别    年龄    岁      职业

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住址或工作单位

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术前诊断：

                拟行手术名称：

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麻醉方法：

                手术日期：

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大肠肛门手术同其它外科手术一样精密细致，在手术前我们将详细检查、合理设计；手术中动作轻柔，尽量缩短手术时间，减轻病人痛苦；术后给患者讲解有关保健及护理知识，并要求及时换药治疗。

由于大肠肛门的部位特殊及特殊结构，我们虽然采取各种积极防范措施，但仍可能发生以下意外情况或并发症。

1、麻醉意外；      2、大出血；      3、术后尿潴留；

4、创面疼痛；      5、创面感染；    6、创面水肿；

7、创口愈合缓慢；  8、肛门失禁或半失禁；

9、肛门直肠狭窄；  10、便秘；      11、并发肛瘘；

12、复发；        13、其它各种意想不到的情况。

上述意外情况或并发症虽发生率极低，但不能完全避免，请病人及家属慎重考虑。

如同意手术，请予签字。

                  主治医师：

年    月    日

我们已阅读以上（                  ）条款，同意手术。

患者本人签字：

      患者家属签字：

      与患者关系：

签字日期    年    月  日

姓名：

刘      性别：

男    年龄：

26岁    住院号：

术前诊断：

混合庤                

拟行手术：

混合痔外剥内扎术

术后诊断：

混合庤

已行手术：

混合痔外剥内扎术      

麻醉方式：

局麻

手术者：

谭    助手：

黄

麻醉者：

谭      

手术日期：

  2006年6  月  6日

手术步骤：

  患者取右侧屈膝卧位，术区常规消毒铺巾，局麻满意后用络合碘棉球肛内消毒三次。

术中可见肛缘1、3、7、11点各有一皮肤黏膜包块，7、11点包块大小约3.0cm×2.0cm×1.5cm；1、3点包块大小约2.0cm×2.0cm×1.5cm；11点包块表面局部轻度糜烂，有少量淡红色渗出物；指诊直肠黏膜光滑，余未见异常，退指无血染。

用止血钳纵行钳夹7点混合痔基底部，v形切开外痔皮肤，剥离外痔至齿线上0.2厘米，纵行钳夹相应内痔基底部，10号丝线贯穿“8”字缝扎，痔体切除，同法处理11、3、1点混合痔，保持各痔体残端不在同一平面；检查肛门松紧度适宜，术区无活动性出血。

肛内塞九华痔疮栓两枚，伤口置马应龙痔疮膏纱条，无菌纱块加压包扎伤口。

手术顺利，麻醉满意，出血20ml左右，手术历时40分钟，于下午5时安返病房。

手术步骤：

常规消毒，铺巾，待局麻生效后，以碘伏先行消毒直肠下端，待肛门括约肌松弛后，扩张肛门，先用止血钳牵起裂口下端旁开约0.5～1cm之皮肤，用剪刀在止血钳下方剪开皮肤，若有结缔组织外痔，应包括在切口内，将裂口从其下方组织分离。

剪切时应注意避免损伤括约肌，只剪去裂口的边缘及底部的瘢痕组织，同时，保留正常的肛管皮肤。

待剪至齿线附近时，应观察齿状线位置，使其不要超越齿状线。

在此处，用7号或10号丝线，结扎切除之裂口的根部。

结扎时应注意把同点的肥大乳头、肛窦炎及内痔同时结扎，并把结扎的组织多余部分剪去，只保留结扎残端。

术中要注意有无皮下瘘管。

术毕，最好作适度的扩肛，然后，查无活动性出血时，以痔疮栓或消炎痛栓纳肛中，油纱敷于切口处，塔形纱布加压包扎即可。

痔疮手术之外剥内扎法

　　步骤：

①侧卧位，局麻后用组织钳夹住痔块部位皮肤，向外牵拉，暴露内痒。

在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作“V”形切口，注射只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛。

　　②夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛。

沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离，并将痔块两侧粘膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘。

　　③用弯曲管钳夹住痔块蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。

若痔块较大，也可用2-0络制肠线连续缝合痔块蒂部。

皮肤切口不必缝合，以利引流。

　　④用同法切除其他两个母痔。

一般在切除的两个痔块之间，必须保留一条宽约1cm的正常粘膜和皮肤，以免发生肛门狭窄。

创面敷以凡士林纱布。

　混合痔行外痔剥离，内痔结扎

 痔疮手术之痔环形切除术

痔环形切除术　适用于严格环形痔或内痔伴有直肠粘膜脱垂者。

优点是一期将环形痔全部切除。

缺点是手术创面较大，若术后感染将形成肛门狭窄，并发症较多，因此目前不常采用。

　　方法：

腰麻或骶管麻醉后，截石位，扩张肛管，选一口径与扩张后肛管相适应的特制软木置入肛管内，用大头钉将痔块固定其上，在齿线附近做环形切口，尽量多留肛管皮肤以防将来粘膜脱出，细致分离所有曲张静脉团，并予以切除，边切边缝。

注意切断直肠下端粘膜时，前、后侧的粘膜长度要一致，以防术后粘膜外翻。

粘膜与皮肤用3-0铬制肠线间断缝合。

如有出血，可在粘膜切缘处加缝数针。

切口愈合后，应做直肠指诊，如有狭窄倾向，需定期扩肛，以防术后肛管狭窄。

　　痔环形切除术⑴插入软木塞，拉出环痔并用大头针固定于软木塞上;⑵在齿线上环形切开粘膜;⑶锐性分离痔核;⑷在痔上1cm处再用大头针将粘膜固定于软大塞上;⑸在上排大头针的下方0.5cm处边切边缝;⑹痔核切除后外观。

手术同意书及术后注意事项

这是我用过的手术同意书及术后注意事项

肛肠科手术手术知情同意书

姓名      性别  年龄  地址                      电话      

诊断                                                  

手术名称                                                

麻醉方法                                                

在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症：

1．麻醉意外：

可能因麻醉药物的不良反应，出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况；

2．术中出血或术后迟发性出血；

3．因局部解剖的变异，术中可能伤及邻近组织或器官，造成相应的功能异常或障碍；

4．术后伤口感染或延期愈合；

5．由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素，术中可能根据情况调整手术方式，或手术可能难以达到预期效果，需再次手术；

6．术后需按“注意事项”治疗、护理；

7．其它                                                。

为减少术中及术后不良后果的发生，本院医生一定精心细致地遵循诊疗规范做好每一步手术操作，做好及时救治的准备。

望患者、家属积极配合救治。

（患者）我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师的认真细致地解释，本人已理解其中的含义，经考虑决定接受手术。

患者签字：

　　　　　　　　　　　　　　亲属（及关系）签字　　　　　　　　　　　　

主任或主治医师签字：

　　　　　　　　　主管医签字：

肛肠手术后注意事项

1．      为确保手术安全、成功，术后5—7天内，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗；

2．      术后禁食刺激性食物，如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等，可进食清淡、纤维素含量高的食物，如绿色青菜，香蕉等以防止大便干结；

3．      必要时进流食，以控制排便；

4．      术后排便时，要顺其自然排下，时间不超过5分钟，严禁努便和久蹲，必要时可用缓泻剂；

5．      术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象，必要时可用止痛剂；

6．      避免久坐及重体力劳动，做提肛运动，以促进局部血液循环，促进创面愈合；

7．      术后后第二天开始用5—10%的温盐水或1/8000—1/5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，每次5—10分钟；

8．      术后排便时有少量出血属正常现象，如出血较多属危急情况，必须马上联系本院复诊或就近就医；

9．      一周后自行扩肛；

10．      如有其它不解之处或异常现象可随时联系本科医生。

患者取侧卧位，肛周皮肤及肛管以1/1000新洁尔灭棉球消毒后，铺无菌洞巾，肛周以0.25%布比卡因局部浸润麻醉。

常规扩肛，双手食指，中指及肛周涂石蜡油，伸入右手食指以润滑肛门并轻轻按摩，使肛门松弛，然后背向伸入左手食指，边按摩边扩张，患者适应后，双手中指再伸入肛管内，两手食中指指背相对持续韧力扩张肛门，感觉皮下有肌束撕裂感，以肛门内可容纳4指为度。

钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉暴露内痔，另取大弯钳夹持内痔基底部，两钳合并提起，用手术剪在外痔两侧皮肤做“V”形切口，在皮下静脉与括约肌肌层之间剥离至齿线上0.2cm，以10号丝线自夹持内痔大弯钳下方行内痔根部缝扎，切除部分内痔组织，勿使缝线滑脱。

以同样方法剥离缝扎其他痔核，注意各缝扎点间保留皮桥和黏膜桥，创面活动性出血点以1号丝线结扎，渗血以钳夹止血。

肛镜下于缝扎痔核的痔上动脉区黏膜下注射1∶1消痔灵（消痔灵原液1份，1%普鲁卡因1份）3～5ml以预防出血，若其他部位有Ⅰ、Ⅱ期内痔可予以黏膜下注射1∶1消痔灵至痔核充盈，黏膜血管清晰可见。

肛周皮下注射长效麻醉药物，油纱填塞创面，无菌纱布，胶布加压固定。

《中国疾病治疗方案库》--外剥内扎注射术治疗混合痔

治疗方法：

患者取侧卧位，肛周皮肤及肛管以1/1000新洁尔灭棉球消毒后，铺无菌洞巾，肛周以0.25%布比卡因局部浸润麻醉。

常规扩肛，双手食指，中指及肛周涂石蜡油，伸入右手食指以润滑肛门并轻轻按摩，使肛门松弛，然后背向伸入左手食指，边按摩边扩张，患者适应后，双手中指再伸入肛管内，两手食中指指背相对持续韧力扩张肛门，感觉皮下有肌束撕裂感，以肛门内可容纳4指为度。

钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉暴露内痔，另取大弯钳夹持内痔基底部，两钳合并提起，用手术剪在外痔两侧皮肤做“V”形切口，在皮下静脉与括约肌肌层之间剥离至齿线上0.2cm，以10号丝线自夹持内痔大弯钳下方行内痔根部缝扎，切除部分内痔组织，勿使缝线滑脱。

以同样方法剥离缝扎其他痔核，注意各缝扎点间保留皮桥和黏膜桥，创面活动性出血点以1号丝线结扎，渗血以钳夹止血。

肛镜下于缝扎痔核的痔上动脉区黏膜下注射1∶1消痔灵（消痔灵原液1份，1%普鲁卡因1份）3～5ml以预防出血，若其他部位有Ⅰ、Ⅱ期内痔可予以黏膜下注射1∶1消痔灵至痔核充盈，黏膜血管清晰可见。

肛周皮下注射长效麻醉药物，油纱填塞创面，无菌纱布，胶布加压固定。

术前常规扩肛可减轻术后肛门疼痛，预防肛管狭窄，特别适用于环状混合痔，并能改善局部血液循环。

基本操作不慎致痔核缝扎线不紧牢，甚至滑脱，乃术后出血的常见原因。

对于多个痔核，特别是环状混合痔，各痔核之间注意保留皮桥、黏膜桥，防止肛管狭窄，减轻术后肛门疼痛。

使用长效麻醉药物（0.25%布比卡因5ml+2%亚甲兰0.5ml）肛周皮下点状注射，可维持止痛10～15天，有效减轻术后切口疼痛，利于切口愈合。

术后保持大便通畅，并根据创面情况外用马应龙麝香痔疮膏，湿润烧伤膏及祛腐生肌膏以促进创面愈合。

混合痔外剥内扎改良术治疗

期刊门户-中国期刊网2009-11-19来源:

《中国医药卫生》杂志文/彭长云

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