A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录文本手册.docx
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A慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录文本手册
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扶贫项目
慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务
记录手册
姓名：
_________________________
性别：
________年龄：
________
住址：
市县（市、区）
乡村
电话：
________________________
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四川省疾控中心
2017年制
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随访表说明：
1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。
表格中有序号的选项在
“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画“√”。
编号填写：
第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号
后6位数。
2．询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。
根据随访表中对相应症状的说明，
随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。
咳嗽程度说明：
轻度：
间断咳嗽，不影响正常工作和生活。
中度：
介于轻度与重度之间。
重度：
昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。
咳痰量说明：
少痰：
昼夜咯痰量＜10ml。
中痰量：
昼夜咯痰量10～50ml。
多痰：
昼夜咯痰量＞50ml。
3．询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。
吸烟史为跳问，若第1．题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患
者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。
日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。
运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。
4．每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表
中。
若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。
5．询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。
服药：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医
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生开了处方，但患者未使用此药。
药物种类说明：
不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。
不同药物有不同的不良反应，在随访
表格中填写相应序号。
（1）β2受体激动剂＋吸人激素：
常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。
该类药物常见不良反应：
①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其他。
（2）抗胆碱药：
常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅铵、氧托嗅铵。
该类药物常见不良反应：
①无②口干③便秘④真菌感染⑤其他。
（3）茶碱类：
常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。
该类药物常见不良反应：
①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其他。
（4）口服激素类：
常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。
该类药物常见不良反应：
①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦
其他。
（5）祛痰药：
常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。
该类药物常见不良反应：
①无②过敏③恶心呕吐④其他。
（6）其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。
6．询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。
7．随访情况分类：
若本次随访，患者综合情况较好、CAT评分≤上次评分，或评分≤20
分，则患者情况稳定视为“满意”。
若患者短期内症状急性加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等炎性症状（不论
CAT评分为多少），及出现药物不良反应，或CAT评分已达20分以上（严重或非常严重），
均视为“不满意”，预约2周后进行再次随访，若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻
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求更好治疗。
8．随访指导记录：
随访医生给予的随访指导记录在本栏中。
根据本次随访情况分类，评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患
者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。
评价为“不满意”的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物，若情况严重
无法进一步处理，建议立即转诊，寻求更专业、规范的治疗。
9．转诊：
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院呼吸科，并在
原因一栏写明转诊原因。
10．下次随日期：
根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（
年度）
姓名：
编号：
□□□□—□□□□□□□
确诊信息表（仅第一次填写）
肺功能
FEV1/FVC值：
%
FEV1%预计值：
%
诊断医院
1
、是否吸烟或曾吸烟？
□否□是
（本题回答“否”，则不需回答后续问题）
吸烟史
2
、开始吸烟年龄：
□＜20
岁
（以往或现在）
3
、吸烟量：
□＜20支/天
□20-40
支/天□＞40支/天
4
、戒烟：
□是
□否
其他说明
随访表
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随访日期
随访方式
咳嗽
咳痰
症状
呼吸困难
查体
随访肺
功能检查
是否戒烟
（只填一
次）
生活
日常生活
方式
是否烧柴
是否有呼吸
锻炼（多
选）
β2爱体激动
剂+吸入激素
药品名：
抗胆碱药
药品名：
用
茶碱类
药
药品名
口服激素类
情
药品名：
况
祛痰药
药品名：
其他药物
药品名：
服药依从性
过去一年是否
因本病住院
此次随访情况分类
随访指导记录
原因
转诊机构及科别
转诊后预约随访时间
下次随访时间
随访医生签名
随访1
随访2
随访3
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2少.
痰3.中量痰4.多痰
□1.剧烈运动时感气短
□1.剧烈运动时感气短
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
2.快步走或上楼时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
3.平地正常行走感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
4.日常活动感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
5.静息状态下感气短
5.静息状态下感气短
FEV1/FCV：
%FEV1%
FEV1/FCV：
%FEV1%
FEV1/FCV：
%FEV1%
检查日期：
年
月
日
检查日期：
年
月
日
检查日期：
年
月
日
□无条件检查
□无条件检查
□无条件检查
（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答此问题）
是否吸烟或曾吸烟？
□否
□是
□否□是
□否□是
□否
□是
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
4.腹式呼吸
4.腹式呼吸
4.腹式呼吸
次数
1
2
3
次数/日
1
2
3
药物不良反应
1
2
3
剂量
剂量
次数/日
药物不良反应
剂量
次数/日
药物不良反应
剂量
次数/日
药物不良反应
剂量
次数/日
药物不良反应
剂量
次数/日
药物不良反应
□1.规律
2.间
3.不服药
□1.规律
2.间
3.不服药
□1.规律2.间
3.不服药
1.□否□是
1.□否□是
1.□否□是
2.住院次数□1次□2次□＞2次
2.住院次数□1次□2次□＞2次
2.住院次数□1次□2次□＞2次
□满意□不满意，2周后再次随
□满意□不满意，2周后再次随
□满意□不满意，2周后再次随访
访
访
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慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（年度）
姓名：
编号：
□□□□—□□□□□□□
确诊信息表（仅第一次填写）
肺功能FEV1/FVC值：
%FEV1%预计值：
%
诊断医院
吸烟史
（以往或现在）
其他说明
随访表
随访日期
随访方式
咳嗽
咳痰
症状
呼吸困难
查体
随访肺
功能检查
是否戒烟
（只填一
次）
生活
日常生活
方式
是否烧柴
是否有呼吸
锻炼（多
选）
β2爱体激动
剂+吸入激素
药品名：
抗胆碱药
药品名：
用
茶碱类
药
药品名
情
口服激素类
药品名：
况
祛痰药
药品名：
其他药物
药品名：
服药依从性
过去一年是否
因本病住院
此次随访情况分类
随访指导记录
转诊
原因
机构及科别
1
、是否吸烟或曾吸烟？
□否
□是
（本题回答“否”，则不需回答后续问题
）
2
、开始吸烟年龄：
□＜20
岁
3
、吸烟量：
□＜20支/天
□20-40
支/天□＞40支/天
4
、戒烟：
□是
□否
随访1
随访2
随访3
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2少.
痰3.中量痰4.多痰
□1.剧烈运动时感气短
□1.剧烈运动时感气短
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
2.快步走或上楼时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
3.平地正常行走感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
4.日常活动感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
5.静息状态下感气短
5.静息状态下感气短
FEV1/FCV：
%FEV1%
FEV1/FCV：
%FEV1%
FEV1/FCV：
%FEV1%
检查日期：
年
月
日
检查日期：
年
月
日
检查日期：
年
月
日
□无条件检查
□无条件检查
□无条件检查
（如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”，则无需回答此问题）
是否吸烟或曾吸烟？
□否
□是
□
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