病历保管制度全套资料.docx
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病历保管制度全套资料
病历保管制度
1、门、急诊病历由患者自行保管。
住院病历自患者最后一次出院时间计算,保管年限不得少于30年。
病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管;除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历,但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询.
3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。
4、住院病历应在病人出院当天整理完毕,科级质控应在三天内完成,并送达病案管理部门,两者须有移交记录。
5、院级质控应在一周内完成,并整理归档.
6、住院病历因医疗活动等离开病区时,应由本院工作人员携带和保管.
7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准,管理人员按规定完成复印等。
8、本院工作人员查阅病案,不得将病案带出病案室。
9、存放病案库房保持适当的温度、湿度,要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。
病历查阅及复制制度
1、本院工作人员因医疗需要借阅病历,填好借阅卡,由医务科签字,请在二周内归还。
2、借阅再次入院病人的病历,需携带本次入院病历的首页,填好借阅卡,医务科签字,限在一周内归还。
3、病历质量检查发现书写错误或书写不完整,需修正或补填的,应在病案室内完成,不得拿出室外.
4、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历,必须凭单位介绍信、本人身份证,经医务科同意签字后,在病案室内查阅、复印病历。
5、申请复印者为保险机构的,应提供承办人员的有效身份证明,保险合同复印件,患者同意的法定证明材料;患者死亡的,应提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,及患者近亲属同意的法定材料,由医务科同意签字后方可复印。
6、患者复印病历,需出示本人有效身份证;病人家属复印病历,应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。
填写好病历复印申请单,由医务科签字后方可复印.
7、为死亡患者复印病历,需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。
8、复印、复制内容:
入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录,除此之外其它项目不予复制。
9、发生医疗事故争议时,在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。
10、本院人员因工作调离、外出进修、出差等离院时,必须办妥病案归还手续。
11、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。
12、复印复制病历按规定收取工本费。
病案管理奖惩制度
一、差错:
①玩忽职守泄漏病案资料内容。
②无借条或批准手续,擅自出借病案。
③处理病案资料内容张冠李戴。
④病案责任性丢失,粘污,挖补,涂抹,水浸,雨淋等。
二、缺点:
①写错或计算机录错病案号。
②挂号明显挂错科别。
③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。
④汉语拼音拼错、写错。
⑥建重号病案。
⑧归档病案排错、插错。
⑨报告单归档(粘贴)错。
⑩报告单处理未按规定。
⑾病案整理不合格。
⑿“借阅病案”未按时催还或注销.⒀不按制度管理规定盖章、建病案、借病案.⒁发现或同意他人自找病案,从库房随意取走病案等。
(15)医疗文书书写未按规定时间完成。
(16)出院病历未按规定时间移交病案管理部门。
(17)借出病历未按时归还.
三、出现上述差错之一者,根据情节轻重,一例罚款100—500元;出现上述缺点之一者,根据情节轻重,予以警告仍未整改,则一例罚款10-50元,责任落实到具体个人.
四、病案质量评估成绩优秀者,参照年底评估奖励方案.
病历封存制度
(2021)
根据我国《医疗事故处理条例》中规定:
“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管.”特制订本制度。
1、当出现纠纷和医疗争议,患者本人及其代理人,请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程,或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员(节假日请通知院总值班)到现场,接受封存病历申请。
2、在院病历由科室提供,出院病历由病案科提供。
复印地点:
病案科.
3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。
(按照我院《病历复印管理》规定执行)
4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场,开始病历封存程序。
5、根据《病历书写基本规范》第九条规定:
“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的,只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。
对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历,而抢救工作一结束,患方就要求封存病历的纠纷争议,我院医务人员据实补记病历,然后再提供给病案科封存。
6、封存的病历可以是原件也可以是复印件,封存原件时,必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。
7、封存的病历为复印件时,应当编顺序页码,并由医院盖章,重要的病历内容应由医院加盖确认章,其他病历可以是骑跨章。
8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条,封条最好选用较薄的纸。
然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期,封存的内容,页数.同时做好封存笔录。
9、封存的病历由病案科统一保管。
封存病历的启封也需要医患双方在场。
任何一方不得私自开启,封存年限除双方约定的时限外,至少封存20年。
10、对于封存件是原件的病历,如果约定期限之后确实需要启封,医疗机构先要联系患方,如联系不上或患方不配合,医疗机构应通过公正机关启封病历。
申请公证机关介入的目的,是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间,同时在公证人员在场的情况下复印一份病历,让公证机关予以封存.病案科人员要对封存笔录妥善保管。
封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据.
附件一:
封条格式
华西第四医院病历封存条
封存内容:
封存日期:
签字(手印):
附件二
病历封存笔录
封存病历名称:
四川大学华西第四医院(患者姓名)的住院病历(住院号)
封存时间:
封存地点:
四川大学华西第四医院病案室
封存参加人(姓名、性别、联系)
医方(医务和病案):
患方:
见证人:
封存期限:
封存过程:
1。
病历已经归档,医方代表从病案取出(或者打印出)患者的住院病历(住院号),该病历交由患方代表查验,双方共同确认:
病历完整,共页,页码连续,病历组成文件完整,没有发现明显缺页、半页、撕毁,也没有发现明显涂改、伪造现象。
2。
客观病历患方已经复印;(未复印请注明:
)
3.医方代表取出事先准备好的10号大信封,在患方参与下将病历装入信封,并立即用胶水粘贴信封口,双方共同等待胶水挥干后,医方和患方先后在信封口接缝处签字按手印;
4。
封存好的装有病历的信封交由四川大学华西第四医院保管,保管于四川大学华西第四医院的病案室.封存约定事项:
(1)在封存期内,任何一方不得单独启封病历,否则应当承担病历失真的责任;
(2)双方可以约定,或者应有关事件处理单位的要求,共同提前启封病历;(3)预期患方不到场,经医方通知后仍不到场,视为患方自动放弃共同启封病历的权利,医方可以在公证机构公证下单独启封病历。
下面特别说明,有此情况请填写“是”()特别说明:
由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻,抢救病人的医师还来不及补记抢救记录,但是患方坚决要求封存病历,因此,封存病历中没有抢救记录;有关的医疗文件上级医师还没有审批。
本封存记录一式两份,医患双方各保留一份.
医方代表签字(手印)患方代表签字(手印)
见证人签字(手印)年月日
附件三:
病历启封笔录
启封病历名称:
患者的姓名
启封时间:
年月日
启封地点:
启封参加人
医方:
患方:
联系:
;与患者的关系:
见证人:
启封过程:
1.医方代表从医务科取出封存好的装有病历的档案袋,交由患方代表
(如果患方不到场,交由见证人)查验,参加启封人员确认:
封存信封完好无损,信封接缝处签名完整无损,无移位、错位,签名、盖章均为封存时医患双方所留。
2。
医方代表用剪刀(或直接手撕)剪开该档案袋,取出病历并查验。
之后交由患方代表查验,双方共同确认:
病历完整,病历组成文件完整,没有发现明显缺页、半页、撕毁,也没有发现明显涂改、伪造现象;与封存时的病历完全一致,系封存件。
启封记录一式一份,由医方保留。
医方代表签字患方代表签字见证人签字
年月日
门诊病历制度
1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。
2.记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写,求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
3.记录一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断应按照疾病名称填写。
4。
门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象检查资料等.病历的每页均应填写病人姓名、页码.各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期.
5.初诊病历记录书写内容及要求
1封面:
一般项目(患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史)。
2内容:
1首诊日期:
年、月、日,急诊要注明时、分(年、月、日、时、分)。
2主诉:
主要症状(或体征)及持续的时间。
3病史:
本次疾病的起病日期和主要症状,简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。
4体检:
一般情况:
诊病人常规测量T、P、R、BP,一般患者根据病情重点选择。
阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
辅助检查结果.
5诊断:
诊断或初步诊断。
6处理意见:
应记录使用的药品名称及使用方法。
记录实验室检查和辅助检查项目。
记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。
7签名:
经治医师签全名。
6.复诊病历记录内容及要求:
1日期:
年、月、日.急诊注明时分。
2上次诊治的病情变化和治疗反应。
时隔三个月以上复诊,体检视同初诊.
3体检:
重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
4补充的实验室或其他特殊检查。
5诊断:
对上次已确诊的患者,如无变更,可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断.
6处理:
签名与初诊病历书写要求相同。
7。
各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
要检查化验结果应记入病历。
8.经治医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除在病历上注明外,须按规定报告.如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。
9.根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。
防疫物资保管制度
第一条 为了进一步加强动物防疫物资的管理,保证免疫质量和物资正常供给,特制定如下管理制度。
第二条 疫苗、免疫证和耳标等是开展动物防疫工作的重要物资,必须由专人负责防疫物资的领取、发放、保管、登记和编报计划等工作。
第三条 动物防疫物资的采购严格实行计划管理
(一)各地所需的动物防疫物资,应根据当年畜禽饲养量,科学地编制下年度的防疫物资计划,并于当年内及时上报区兽医防疫检疫站(具体时间以通知为准),避免防疫物资的浪费或缺差,保障各地动物防疫工作之需。
(二)若当年的防疫物资计划有变动,必须在春秋两季普防前(每年的2月或7月以前)上报调整计划。
(三)不报防疫物资计划的,不能保证正常供给。
一旦计划上报,不能随意更改,必须严格按计划执行。
第三条 防疫物资的采购必须按照规定渠道,不能越级或从其它渠道采购。
即农业服务中心只能在区兽医防疫站领取防疫物资,防疫员只能在所在农业服务中心领取.
第四条 防疫员领取的防疫物资只能本人亲自使用,并按有关规定收取费用,不能交给其它人使用,更不能私自买卖或转让等。
第五条 基层农业服务中心到区兽医防疫检疫站领取防疫物资时,必须遵照下列要求:
(一)必须由专人领取,并持有单位证明.在证明上应载明防疫物资的品种及数量并加盖公章。
(二)必须交清有关费用,不能拖欠。
(三)领取疫苗时,必须携带保温设施。
(四)疫苗领出库房后,不能退还。
第六条 疫苗保管
(一)做好入库、发放记录,必须记录疫苗生产厂家、批号、生产时间、失效时间等内容。
(二)疫苗放入冰柜(箱)前,要检查冷藏设施,是否达到疫苗所需的保存温度。
(三)按疫苗说明书的要求,及时存放在冰柜(箱)内。
(四)防疫员领取疫苗时,可按85%左右的利用率进行发放.
(五)发放疫苗时,要仔细清点,不能发放失效苗或发错疫苗等。
(六)疫苗在运输途中,必须放在有冰块的保温设施内,并及时运回目的地.
(七)及时报损失效疫苗,并做好有关报损记录.
(八)在使用疫苗时,必须严格按照技术规程进行。
第七条 冷藏设施管理
(一)保管员要经常检查冷藏设施运转情况,并做好温度记录。
若发现异常,应及时报告维修,确保疫苗质量。
(二)冷藏设施在贮藏疫苗时,要存放适量的冰块。
(三)疫苗冷藏设施只能保存疫苗,坚决不能存放与疫苗无关的其它东西.
第八条 免疫标识管理
(一)在入库、发放时,必须做好记录,必须载明数量、耳标和免疫证明的号码、时间、领取人签字等内容,并将有关情况输入电脑,建立免疫标识溯源系统。
(二)猪、牛、羊等牲畜按“一畜一标一证”发放(佩带)免疫标识,并建立防疫档案。
家禽按一户或同一群发放免疫证明,并建立防疫档案.
(三)耳标破损严重或脱落的,要按防疫档案及时补带。
(四)回收的耳标要按规定处理,并做好有关记录。
(五)免疫证明在产地检疫环节回收,并附在产地检疫证明存根背面。
(六)免疫耳标只能一次性使用,不能重复使用。
第九条 本制度未尽事宜,请按《畜禽免疫标识和养殖档案管理办法》、《兽药管理条例》等有关的法律法规及政策执行。