神经内科护理常规.docx

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神经内科护理常规

神经系统

一神经系统护理常规共同点

护理问题/关键点

l头痛2眩晕3意识障碍4躯体移动障碍5言语交流障碍6感觉障碍7大小便障

碍8自主神经功能障碍9认知功能障碍10视力障碍11听觉损害12气切护理13

清理呼吸道无效14呼吸肌麻痹15吞咽困难16饮水试验17吸人性肺炎18窒息的危

险19营养失调20经鼻胃管21恶心、呕吐22颅内压增高／颅内低压23脑疝24体位性低血压25抽搐26下肢深静脉血栓形成27压疮28受伤的危险（外伤/坠床／跌倒）29腰穿30引流管护理（腰大池引流管、侧脑室外引流管、硬膜外（皮下）引流管、硬膜下引流管、导尿管）31康复治疗32潜在并发症：

脑水肿、水电解质酸碱平衡失调、感染（肺部感染、尿路感染、发热）、溶栓后并发症、出血（消化道出血）、脑血管痉挛等33焦虑／恐惧/抑郁34烦躁35用药观察36教育需求

常见症状评估与护理

l头痛是神经系统疾病常见症状，询问时应重点评估了解。

1.1评估

1.1.1头痛的部位：

整个头部、局部或部位变换不定的头痛；如局部疼痛，应询问是哪—侧，是前额、头顶还是枕后；部位变换不定的疼痛提示良性病变

1.1.2头痛发生形式．持续时间：

突然发生或缓慢加重，如颅内肿瘤引起的疼痛呈缓慢进展：

发作性或持续性；常在凌晨或夜间发作；如有周期性发作，则应注意与季节、气候、饮食和睡眠的关系，女性患者则应询问月经史

1.1.3头痛的性质：

是胀痛、钝痛、隐痛、钻痛或跳痛，还是爆裂痛、刀割痛或烧灼痛；如血管性头痛多为跳痛，颅内肿瘤多为钝痛或胀痛等

1.1.4头痛诱发因素：

过度劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发头痛提示良性病因；洗脸、咀嚼诱发颜面痛提示三叉神经痛；用力、低头、咳嗽和喷嚏等可使颅内高压引起的头痛加重

1.1.5头痛程度：

疼痛强度因受主观因素影响，应具体问题具体分析；临床上，可采用0—10分数字疼痛评分方法、行为疼痛评估方法等相对客观的评价工具评估疼痛程度

1.1.6头痛伴随症状：

有无恶心呕吐、头晕、视物旋转、视物不清、耳鸣、失语、肢体麻木或肌力下降、偏瘫、瞳孔变化和体温升高等，对于头痛病因的鉴别诊断有较大价值；如伴有闪光感提示偏头痛，剧烈头痛伴有颈部发僵提示蛛网膜下腔出血

1.2护理

1.2.1头痛发作时，应给予监测生命体征，评估患者意识、瞳孔、肌力等神经系统体征有无改变；安置合适体位；保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、心电监护；遵医嘱适当给予止痛药物，复查CT等。

1.2.2给予心理护理。

1.2.3头痛缓解后，与患者一起讨论头痛发作的原因、诱因，如何预防及教会其疼痛出现时的应对方法，头痛发作时如何处理。

2眩晕是一主观症状，患者感到自身和（或）周围物体旋转、漂浮或翻转。

2.1评估

2.1.1眩晕发作时，应评估有无恶心、呕吐、出汗、耳呜、听力减退和心慌等不适，以及发作的诱因、持续的时间，眩晕与体位的关系等

2.1.2注意与头晕及头昏鉴别：

头晕是指头重脚轻、眼花或站立不稳感，但无外界物体或自身位置变化的错觉；头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转

2.2护理

2.2.1应给予监测生命体征：

注意血压和脉搏有无改变；评估患者意识、瞳孔、肌力等神经系统体征；安置合适体位；必要时给予吸氧、心电监护；遵医嘱用药。

2.2.2眩晕缓解后，与患者一起探讨原因、诱因，如何预防及教会眩晕出现时的应对方法，注意安全等。

3意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态，表现为人对外界认识状态以及知觉、记忆、定向和情感等精神活动不同程度的异常。

3.1评估

3.1.1应强调迅速、准确：

一方面注意生命体征是否平稳，另一面应尽快判断有无意识障碍及临床分级

3.1.2意识障碍的程度：

使用GCS昏迷评定量表评分，最高分15分，最低分3分，分数越低昏迷程度越深；根据患者病情或遵医嘱及时复评，动态观察；注意总分相同但单分数不同者意识障碍程度可能不同，须灵活掌握量表的使用；GCS评分下降=2分，需立即报告医生，提示患者病情有变化

3.1.3瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛、大小便及生命体征情况等

3.1.4其它体征：

意识障碍者感知能力、对环境的识别能力以及生活自理能力均发生改变，尤其是昏迷患者

3.2护理

3.2.1保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。

3.2.2做好基础护理，如口腔、会阴及皮肤护理等，预防泌尿道感染及压疮的发生。

3.2.3保证患者营养摄入，必要时采用管饲。

3.2.4预防下肢深静脉血栓形成，遵医嘱使用下肢间歇加压气泵或抗凝药。

3.2.5防止肌肉挛缩及关节僵硬变形，保持肢体功能位，并做好康复锻炼。

3.2.6注意安全，预防患者跌倒坠床。

4吞咽障碍脑卒中及后颅窝病变者，常累及舌咽和迷走等后组神经，引起吞咽困难。

4.1评估：

当患者出现以下症状时提示存在吞咽困难

4.1.1咽反射

4.1.2吞咽功能：

吞咽时出现头部过度动作，每口食物或饮料需吞2—3次，食物残留在口腔内、吞咽前后声音水浊，无法发声或喘息声，进餐缓慢（用餐时间过长）

4.1.3饮水试验：

进食或饮水时呛咳、进食或饮水后呛咳

4.1.4咀嚼困难、口角流涎、不明原因肺炎、不明原因消瘦及构音障碍等

4.2护理：

如果出现上诉症状时提示可能出现吞咽困难，患者在经口进食或给药前需进行吞咽困难的评估和饮水试验，根据检查结果决定进食方式。

4.2.1吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。

4.2.2轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。

4.2.3中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱鼻饲。

4.2.4存在吞咽困难的患者注意预防吸人性肺炎，加强防误吸的宣教。

4.2.5关注患者吞咽功能康复锻炼的方法及效果，教会患者一些代偿性策略。

5肢体运动障碍

5.1评估

5.1.1运动障碍发病形式：

急性或慢性起病，起病的诱因，症状的进展和波动情况以及持续时间。

5.1.2运动障碍部位（范围）：

四肢瘫、偏瘫、单瘫、截瘫或累及部分肌群的瘫痪。

5.1.3运动障碍程度：

肢体无力的程度（肌力），是否影响坐、站、行走、进食、言语、呼吸或上下楼等动作，是否影响手部的精细动作。

5.1.4伴随症状：

呼吸情况（有无呼吸肌受累），有无感觉麻木、疼痛，有无抽搐、肌肉萎缩和括约肌功能障碍等。

5.2护理

5.2.1正确评估肌力及运动平面，特别是在疾病的急性期，如果发现肌力下降，提示病情有变化，应立即告知医生；必要时评估呼吸情况，备好负压、氧气及呼吸皮囊等急救物品。

5.2.2防止肢体费用性肌萎缩及关节变形，做好康复护理及功能锻炼。

保持适当的体位，瘫痪肢体保持功能位，防止关节屈曲、过伸或过展；可用矫正鞋或支足板预防足下垂。

定时给予肢体及关节被动及主动运动，防止肌萎缩及关节僵硬和挛缩。

必要时请康复科会诊，进行康复锻炼。

如病情许可，鼓励患者进行日常生活活动能力的训练，以满足生活需要。

5.2.3运动障碍无法下床活动患者注意预防下肢深静脉血栓形成，瘫痪侧肢体尽量避免输液；定时进行肢体被动运动及按摩，促进血液循环；可遵医嘱采用下肢间歇加压气泵或抗凝药物预防。

5.2.4防止压疮发生：

保持床单位整洁和舒适；必要时使用气垫床，注意保护骨突部位；每2小时翻身并检查皮肤完整性。

5.2.5伴有感觉障碍患者避免接触过冷过热的水，禁止使用冰袋和热水袋，以防冻伤或烫伤。

5.2.6做好安全护理，预防患者跌倒坠床。

5.2.7鼓励患者积极配合治疗与康复，给予患者心理支持。

6大小便障碍

6.1评估

6.1.1有无尿潴留、尿失禁、便秘、腹泻等。

6.1.2腹部情况：

有无腹胀，触及包块，膀胱过度充盈等。

6.1.3每日尿量及大便情况

6.2护理

6.2.1尿潴留患者，采用热敷下腹部、听流水声等物理方法帮助患者排尿，必要时采用间歇导尿锻炼或留置导尿；指导患者进行盆底肌肉锻炼；注意预防尿路感染，告知患者尿路感染及尿潴留的症状及体征，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，并做好尿管的护理。

6.2.2尿失禁患者做好失禁护理，可采用成人尿不湿或接尿器，保持会阴部皮肤干燥清洁，防止湿疹的发生；指导患者进行盆底肌肉锻炼。

6.2.3便秘患者可采用改变饮食结构、多饮水、腹部按摩的方法帮助排便，必要时遵医嘱使用缓泻剂，嘱患者不可用力排便。

6.2.4大便失禁患者做好失禁护理，可采用成人尿不湿，保持肛周皮肤干清，防止湿疹及褥疮的发生；指导患者进行肛门括约肌的锻炼；宣教患者选择易消化、吸收的高营养、低排泄要素饮食。

7感觉障碍分为抑制性症状及刺激性症状。

抑制性症状：

感觉径路破坏时功能受到抑制，出现感觉（痛觉、温度觉、触觉及深感觉）减退或缺失。

刺激性症状：

感觉传导径路受到刺激或兴奋性增高时出现，临床上可分为：

感觉过敏、感觉过度、感觉倒错、感觉异常及疼痛。

7.1评估：

感觉障碍发生部位、类型、持续时间等情况

7.2护理

7.2.1评估感觉障碍平面有无上升及程度有无加重，如有应立即告知医生处理。

7.2.2注意安全，防止烫伤及冻伤、跌倒等情况发生。

8抽搐

8.1评估

8.1.1抽搐发作过程和形式：

发病时间、发作时间、发作频率及持续时间；有无头晕、上腹部异常感觉等前驱症状；有无意识改变、尖叫、口吐白沫、尿失禁等；发病前后有无不

适及受伤：

如头痛、倦怠、恐惧、舌咬伤等

8.1.2有无异常行为：

主要表现为情感和认知方面，可以有幻听、幻觉等

8.1.3有无引起抽搐发作的诱发因素：

如未按医嘱用药（自行停药、减药、更换药物）、疲劳、发热、饥饿、饮酒、便秘、睡眠不足、突发精神刺激、经期等

8.2护理

8.2.1第一步：

正确判断。

当患者出现异常情况，如两眼上翻或偏向一侧、牙关紧闭、口吐白沫、头向后仰或偏向一侧、四肢强直、面色发绀、大小便失禁，或伴有意识丧失等，应立即在第一时间判断是否癫痫发作，通知医生，同时给予急救。

8.2.2第二步：

保持呼吸道通畅。

解开患者的衣领扣以及裤带，使其头偏向一侧以及下颌稍向前，及时清除口腔分泌物，有活动性假牙应取下。

8.2.3第三步：

安全保护。

防止舌咬伤，立即在上、下臼齿之间垫牙垫、纱布、手绢，筷子等随时能拿到的物品；禁止往口腔内给药；对于抽搐的躯体及肢体避免过度深压或约束，以免骨折；防坠床、跌倒，床栏保护。

8.2.4第四步：

对症治疗。

开通静脉通路，遵医嘱给予镇静类药物后观察药物作用及不良反应，查血气、电解质、肝肾功能等。

8.2.5第五步：

病情观察。

严密观察神志、瞳孔、肌力、生命体征、Sa02等，癫痫发作持续时间、发作频率、伴随症状等。

9心理护理

9.1了解患者及家属对于疾病的认知和适应程度：

对于疾病的发生、发展、治疗及转归有无恐惧、担心及害怕等心理反应。

为缓解患者不安情绪，应向患者及家属讲解疾病的相关知识，让患者参与疾病的治疗，帮助其正确认识疾病，树立信心。

9.2了解家属对患者的支持能力和程度：

疾病恢复需要时间，特别是对于损伤后存在功能障碍的患者，康复时间更长。

为了患者能够尽早生活自理以及适应社会，需要家属的长期支持和关心。

9.3对于情绪不稳定患者：

应注意安全，家属陪护，建议精神卫生科会诊及治疗。

入院专项检查

1头颅CT：

CT利用各种组织对x线的不同吸收系数而得到图像。

头颅对x线吸收高于脑实质的部分表现为增白高密度阴影，如钙化灶、出血灶和颅骨等；对x线吸收低于脑实质的部分表现为灰黑色低密度阴影，如坏死、水肿、囊肿和脓肿等。

脑血管意外患者首选头颅CT检查，因为CT检查时间较头颅MRI短，简便迅速，可快速发现有无脑出血，脑水肿等。

2CT血管成像（CTA）：

指静脉注射含碘造影剂后，三维显示颅内血管系统，可以取代部分DSA检查aCTA可清楚显示illis动脉环，以及大脑前、中、后动脉及其主要分支，对脑血管病变可提供重要的诊断依据。

3MRI：

MRI是人体内H质子的信号经计算机处理后得到的图像。

与CT相比，MRI图像更清晰，对人体没有放射性损害，在脑血管疾病（如脑血管意外）的辅助诊断上，应用很广泛。

4.颈动脉超声，主动脉及三分叉超声：

检查有无血管内斑块形成及血管狭窄。

5下肢深静脉B超：

检查有无下肢深静脉血栓形成。

6脑电图：

主要用于癫痫、颅内占位性病变及中枢神经系统感染性疾病的诊断，也常用于脑外伤、脑血管疾病或躯体性疾病引起的中枢性功能失调或损害的检查。

7.肌电图（EMG）：

是研究或检测肌肉生物电活动、借以判断神经或肌肉所处的功能状态，从而有助于诊断神经肌肉疾病的检查方法。

8.10心电图，24小时动态心电图，心脏超声，食道心超：

判断有无心律失常，心脏疾病。

9.腰穿：

脑脊液压力测定可了解颅内压力情况，脑脊液化验（常规、生化、细胞学、免疫学等）对中枢神经系统炎性病变、脑肿瘤、脊髓病变以及GBS、MS等的诊断有重要价值。

护理措施

一、导尿管护理

.1妥善固定：

将尿管固定于大腿内侧，防止牵拉。

2观察引流液量、色及性质；遵医嘱记录尿量。

.3保持会阴部干洁，必要时给予会阴护理每日1—2次。

4根据病情、患者的体质和膀胱功能恢复情况选择拔除尿管时间，应尽早拔管。

二预防坠床跌倒的发生，加强安全护理

.1及时评估患者，将“防跌倒牌”挂在患者床头，提示护理人员及看护的家属，警惕意外发生。

2嘱家属24小时陪护，并做好安全教育。

.3对烦躁不安或有精神症状者：

尽量安排靠墙的床，并及时修剪指甲，必要时给予约束具保护患者，约束具的松紧度要适宜并且有效，每小时观察记录一次约束状况。

如果患者由安静转为躁动或由躁动转为安静、嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有病情变化。

4观察患者的异常行为，如发现精神症状应及时采取保护性措施。

三康复功能锻炼对于肢体偏瘫或言语障碍等患者应尽早进行康复功能锻炼，最大限度地恢复患者的生活能力。

四、并发症的观察与处理

1出血：

术后24-48小时内易发生颅内出血。

嘱患者不要用力咳嗽和用力排便。

一旦发现患者意识改变，头痛呕吐，烦躁不安，血压升高，脉搏、呼吸减慢等征象，应及时与医生联系，作好再次手术的准备。

2脑水肿：

术后3—5天为脑水肿的高峰期。

患者表现为头痛、恶心、呕吐，视神经乳头水肿。

应密切观察患者的生命体征及神经系统体征，关注有无颅内压增高及脑疝的发生。

.3应激性溃疡：

患者若出现呕吐咖啡色胃内容物，伴呃逆、腹胀、黑便等情况，应立即报告医生，遵嘱予禁食，胃肠减压，使用药物抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等。

4脑疝

4.1小脑幕切迹疝：

幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下；其主要临床表现为：

4.1.1颅内压增高症状：

症状加剧，并常伴有烦躁不安。

.4.1.2意识改变：

表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失，

.4.1.3瞳孔改变：

初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失。

4.1.4运动障碍：

表现为病变对侧肢体自主活动减少或消失。

脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。

4.1.5生命体征紊乱：

表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。

严重时血压波动明显，呼吸不规则，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，高温或体温不升，严重者呼吸停止，心脏停搏。

4.2枕骨大孔疝：

小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内；其主要临床表现为：

4.2.1颅内压增高的症状：

剧烈头痛，反复呕吐。

4.2.2意识改变：

意识改变出现较晚。

4.2.3瞳孔改变：

无明显变化。

4,2.4运动障碍：

颈项强直、头痛。

4.2.5生命体征紊乱：

最早出现呼吸紊乱，呼吸骤停发生较早。

4.3脑疝的处理

4.3.1正确评估患者生命体征和神经系统体征，发现异常立即通知主管医生。

4.3.2紧急处理：

快速打开静脉通道，立即给予20%甘露醇250ml静脉快速滴注，同时需保持呼吸道通畅，并给予心电监护。

4.3.3确认有效医嘱并执行：

紧急护送行CT检查-；完善术前检查，理全发，备血，做好药物过敏试验，准备好术前、术中用药。

4.3.4监测：

神经系统、生命体征、SP02、尿量等。

4.3.5保持舒适：

避免颅内压增高的各种诱因。

5感染：

加强口腔和皮肤护理，预防肺部及泌尿系统感染。

健康教育

1饮食：

低盐低脂低胆固醇饮食，戒烟酒，生活规律。

2生活护理：

2.1正确摆放良肢位，防肩手关节综合征。

2.2指导康复训练，防止肌肉挛缩及关节变形。

2.3保持大小便通畅，预防尿道感染。

2.4保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。

3药物：

常有药物如抗凝药、降压药、降糖药、降脂药，抗血小板聚集药等，告知患者作用及副作用，遵医嘱用药，不可随意增减药量或停药。

4吞咽障碍者加强防误吸宣教，预防肺部感染。

5安全护理：

防止坠床跌倒等意外发生。

6定期监测血压、血糖、血脂等，定时随访，坚持服药。

7教会患者懂得识别自身疾病的先兆症状并及时处理和就诊。

二缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规