2017年桂果镇留守儿童风险评估通知.doc
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织金县乡（镇、街道）村（居）留守儿童风险等级评估表
评估对象：
评估日期：
评估项目
评估内容
评分标准（每年3月和9月各进行一次评估）
得分
风险等级
儿童自身情况
健康状况（10分）
身体健康计10分；一般残疾或疾病计5分；重残（一、二级）或重病（22种重大疾病）计0分。
风险级
心理及行为（20分）
未入学留守儿童：
精神面貌好、性格开朗、活泼、能主动与其他人互动交流的留守儿童，计20分；性格中性、精神面貌一般、心理正常的留守儿童，计10分；性格内向、精神面貌差、孤僻、自闭的留守儿童，计0分。
入学留守儿童：
精神面貌好、性格开朗活泼、心态积极乐观、能正常与其他人互动交流、学龄阶段按时入学、遵守学校纪律的，计20分；性格中性、不属于开朗型但也不孤僻、与同学间的交流交往正常、心态正常，计10分；有暴力倾向、自残倾向、性格孤僻、心态负面，情绪长期低迷，悲观的，计0分。
发生过以下1-2项行为，减5分；2项以上减10分：
1.逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴5.外出流浪；6.经村（居委会）、学校、公安机关等单位认为属于不良的行为。
家庭生活生活水平
留守儿童家庭经济情况（10分）
家庭收入为当地最低生活保障标准（3060元/年）2倍以上计10分，超过当地最低生活保障标准且在1倍之下计5分，低于当地最低生活保障标准计0分。
监护状况
留守儿童综合监护情况（30分）（无人监护计0分）
监护人类别
（10分）
主要监护人为年龄60岁以下祖辈监护计10分，60岁以上的计5分。
主要监护人为成年兄姐监护计10分。
主要监护人为其他亲属、朋友监护5分。
监护人身心状况
（10分）
监护人身体和心理健康计10分。
监护人劳动力一般、心理正常计5分。
监护人重度残疾、心理异常、无劳动力（含患精神病）或患重大疾病计0分。
监护人家庭共同生活成员（10分）
已婚夫妻或同居二人监护且自身抚养16岁以下子女1人的计10分，抚养2人以上的计5分。
2名以上成年兄姐共同监护计10分，一人监护计5分。
留守儿童父母履行监护职责情况（30分）
父母支付抚养费
（10分）
每月按时支付抚养费计10分，半年支付一次抚养费计5分，未支付抚养费计0分。
留守儿童父母与留守儿童联系次数（10分）
留守儿童父母与留守儿童每月联系2次以上计10分，每月联系1-2次计5分，未联系计0分。
留守儿童父母回家看望留守儿童次数（10分）
留守儿童父母每年回家2次关心留守儿童生活和学习的计10分；每年1次的计5分；1次都没有的计0分。
说明：
综合评价得分50分以下（包括50分）为风险一级（四心关爱-特别关爱），进入重点帮扶名单，对其进行全面系统帮扶和关爱救助；得分50—70分（包括70分）为风险二级（三心关爱-重点关爱），进入家庭回访重点名单，强化心理和安全教育，进行有效关爱帮扶救助；得分70—90分（包括90分）为风险三级（二心关爱-一般关爱），进入家庭回访一般对象名单，予以适当心理和安全教育；得分90分以上（不包括90分）为风险四级（一心关爱-常规关爱），列入基本安全留守儿童名单，每月进行例行回访，及时发现存在的问题。
重大疾病：
1.儿童两病（白血病、先天性心脏病）2.终末期肾病3.妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）4.重症精神病5.耐多药肺结核6.艾滋病机会性感染7.慢性粒细胞白血病8.血友病A9.地中海贫血10.儿童尿道下裂11.老年性白内障12.肺癌13食道癌14.胃癌15.结肠癌16.直肠癌17.急性心机梗塞18.脑梗死19.I型糖尿病20.甲亢21.唇腭裂22.儿童苯丙酮尿症。
总体得分：
评估人（两人）签字：
帮扶责任人签字：
村（居）委会负责人签字：
联系村（居）领导签字：
-4-
附件2
织金县留守儿童风险评估结果统计表
填报单位________乡镇（街道）盖章填表时间：
乡镇名称
当月留守儿童总户数
当月留守儿童总人数
评估结果
备注
风险一级（人数）
风险二级（人数）
风险三级（人数）
风险四级（人数）
分管领导签字：
填表人：
附件3
织金县留守儿童重点对象（即风险一、二级）基本情况统计表
单位（盖章）：
乡镇名称
重点对象户数
重点对象人数
序号
姓名
性别
年龄
出生日期
家庭住址
就学情况
健康状况
家庭情况
监护人姓名
监护人电话
风险评估分数
风险等级
帮扶责任人
是否享受低保
备注
xx乡（镇、街道办事处）
?
户
？
人
1
2
3
……
分管领导签字：
填表人：
填表时间：
织金县各级提请上级会商事例月报表
填报单位（盖章）：
序号
乡镇名称
留守儿童姓名
地址
家庭基本情况
本级已解决的问题
本级无法解决的问题
本级无法解决的原因
提请上级会商时间
备注
审核人：
填表人：
填表时间：
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